陳黎紅 楊海燕 (杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 311200)

肺結(jié)核是長期嚴重危害人類健康的慢性傳染病，一般來講，痰菌體外藥敏試驗全敏感的初治肺結(jié)核患者在規(guī)則化療下，痰菌能如期陰轉(zhuǎn)。但在實際工作中，仍有部分患者痰菌不能如期陰轉(zhuǎn)，導(dǎo)致化療失敗。本文對我院收治的初治肺結(jié)核患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其未陰轉(zhuǎn)的可能影響因素，從而為臨床制定合理的個體化化療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2006年2月至2008年12月我院收治的初治涂陽肺結(jié)核患者298例，所有病例痰結(jié)核菌培養(yǎng)均為陽性，確診前均未進行過抗結(jié)核治療。其中男201例，女97例；年齡13～83歲，平均年齡42歲；繼發(fā)性肺結(jié)核291例(97.7%)，血行播散型7例(2.3%)。按規(guī)則化療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況分為未陰轉(zhuǎn)組，138例(46.3%)，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性且藥物敏感試驗全敏感，包括利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)，但規(guī)則化療2個月末痰菌未陰轉(zhuǎn)；陰轉(zhuǎn)組，160例(53.7%)，規(guī)則化療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)。

1.2 治療 所有病例均使用世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項目工作手冊中的標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2H3R3Z3S3/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3給予治療，同時輔以護肝及相應(yīng)的對癥治療。藥物劑量:異煙肼0.3g，每日1次口服；利福平0.6g，每日1次口服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服；鏈霉素0.75g，每日1次肌內(nèi)注射。

1.3 變量分析 根據(jù)既往單因素病例對照研究所獲得的結(jié)果，以及根據(jù)文獻資料分析的結(jié)果，最終選定以下10項指標(biāo)作為logistic回歸分析的初篩指標(biāo)。年齡(X1，＜40歲=1；40～60歲=2；＞60歲=3）、性別(X2，男=1，女=2)、肺部病變視野數(shù)（X3，肺野數(shù)為1=1；肺野數(shù)≥2=2）、是否有空洞(X4，無=0；有=1）、皮膚藥物性皮疹(X5，無=0；有 =1）、肝功能(X6，正常 =1；異常 =2）、結(jié)核菌素試驗(PPD)均徑(X7，＜20mm=1；≥20mm=2）、有否糖尿病(X8，無=0；有=1）、初診痰菌菌量(X9，痰涂片+=1；痰涂片≥++=2）、其他異常反應(yīng)(X10，無=0；有=1)。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計軟件SPSS11.0進行數(shù)據(jù)處理與分析。單因素用單因素非條件Logistic回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計意義(P＜0.05)的變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響痰菌陰轉(zhuǎn)的單因素非條件Logistic回歸分析(表1)

表1 影響痰菌陰轉(zhuǎn)的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表1顯示，未陰轉(zhuǎn)組在年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、PPD均徑、是否合并糖尿病、初診痰菌菌量等6個因素方面均高于陰轉(zhuǎn)組，6個變量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 多因素非條件Logistic回歸分析(表2)將上述單因素分析篩選出的6個因素，從中選擇5個因素，進行多因素分析。

表2 影響痰菌陰轉(zhuǎn)的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表2顯示，年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、初診痰菌菌量4項因素為影響痰菌轉(zhuǎn)陰的主要因素，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

目前，非耐藥性肺結(jié)核在規(guī)則化療過程中，患者痰菌難以陰轉(zhuǎn)的現(xiàn)象時有發(fā)生，由于其影響因素甚多，從而造成許多初診肺結(jié)核患者的治療效果不理想。如何應(yīng)對此現(xiàn)象的發(fā)生，提高初治肺結(jié)核患者的治愈率已經(jīng)成為臨床上一大難題。本研究經(jīng)單因素及多因素分析，顯示年齡、肺部病變視野數(shù)、是否有空洞、初診痰菌菌量是影響肺結(jié)核患者痰菌涂片如期陰轉(zhuǎn)的可能危險因素。

隨著年齡的增長，人群自身免疫力下降、抵抗力差，機體功能退化，致使患者的病程延長，肺組織損害面積大，病灶吸收慢，從而導(dǎo)致痰菌難以陰轉(zhuǎn)[1]。本研究結(jié)果顯示，年齡越大，初治肺結(jié)核患者痰菌越難陰轉(zhuǎn)。

病灶范圍越大，細菌負荷量越大，受累的肺野數(shù)目越多，使疾病性質(zhì)趨于復(fù)雜，從而使藥物到達病灶的濃度不一，造成初治肺結(jié)核患者痰菌難以轉(zhuǎn)陰[2]。本研究結(jié)果表明，具有2個及以上病灶肺野數(shù)的患者痰菌難以陰轉(zhuǎn)的程度是具有一個病灶肺野數(shù)患者的4.424倍，提示病灶肺野數(shù)是初治肺結(jié)核患者痰菌難以陰轉(zhuǎn)的危險因素。

肺部具有空洞的患者更容易感染肺結(jié)核，感染后結(jié)核桿菌可在空洞內(nèi)迅速繁殖?？斩捶谓Y(jié)核患者空洞結(jié)核桿菌一般數(shù)量為107～109，空洞內(nèi)藥物濃度很難達到最低抑菌濃度。同時，空洞內(nèi)的B、C群結(jié)核桿菌代謝低下，常呈休眠狀態(tài)，一般不易被抗菌藥物殺滅[3]。因此，空洞是影響療效的重要原因。本研究結(jié)果顯示，初治涂陽肺部有空洞患者2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率僅僅是肺部無空洞患者的22.60%，與上述研究結(jié)果一致。

初治結(jié)核病患者痰菌含量不同，陰轉(zhuǎn)率不同，痰菌含量增高，陰轉(zhuǎn)率降低[4]。本研究結(jié)果顯示，初治痰菌含量高的肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)率僅為痰菌含量低患者的26.24%。

本研究單因素分析顯示PPD均徑是一個影響療效的因素，因其與感染結(jié)核菌的量有相關(guān)性，未進入多因素非條件Logistic回歸分析。雖然沒有進入多因素模型，但提示痰涂片檢查所提示菌量大的患者，耐藥突變率可能隨之升高[5]。

有研究表明，糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝障礙，致使患者的免疫力低下，同時結(jié)核病的慢性消耗致代謝紊亂，使二病并存治療的難度加大[6]，但本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致，原因有待進一步研究。

初治肺結(jié)核患者規(guī)則治療下痰菌難以轉(zhuǎn)陰的影響因素復(fù)雜，涉及社會、心理、生物以及患者自身等方方面面，僅憑少數(shù)的研究探討是遠遠不夠的。特別是診療方案的合理性直接關(guān)系到治療的效果，這必須建立在現(xiàn)有研究成果的科學(xué)論證、未知影響因素的不斷探索之上。因此，筆者認為今后應(yīng)加大初治肺結(jié)核患者痰菌難以轉(zhuǎn)陰的影響因素的探討及論證，從而不斷完善治療方案，提高患者的治愈率。

[1]溫文沛，劉國標(biāo)，王維勇，等.非耐藥肺結(jié)核規(guī)則化療下痰菌難陰轉(zhuǎn)的多因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（9）：916-917.

[2]嚴碧涯，端木宏謹.結(jié)核病學(xué)[M].北京:北京出版社，2003:315.

[3]王維勇，馬志明，何間紅，等.病變肺野數(shù)與肺部空洞對初治涂陽肺結(jié)核治療失敗的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(12):1823-1824.

[4]冼翠平，陳小華，許卓衛(wèi)，等.影響初治菌陽肺結(jié)核患者強化期痰菌陰轉(zhuǎn)因素研究[J].中國防癆雜志，2008，30(1):7-10.

[5]劉國標(biāo)，張麗好，何霞，等.廣州市初治涂陽肺結(jié)核患者治療2個月末痰涂片不陰轉(zhuǎn)原因探討[J].中國防癆雜志，2005，27（6):360-363.

[6]馮桂榮，張松旺.糖尿病合并肺結(jié)核96例診療分析[J].中國防癆雜志，2003，25(2):124-125.