葉玲軍 潘均兵 陳巧紅 (浙江溫嶺市箬橫醫(yī)院 317507)

甘精胰島素是一種新型長效胰島素類似物，其作用時(shí)間可持續(xù)長達(dá)24小時(shí)而無明顯的峰值。我們應(yīng)用長效重組甘精胰島素皮下注射聯(lián)合口服瑞格列奈治療2型糖尿病，并與諾和靈30R皮下注射聯(lián)合口服瑞格列奈治療作對比；觀察二者治療后的血糖水平及低血糖的發(fā)生情況，以探討兩種藥物的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年6月至2009年6月來本院就診的糖尿病患者58例，均確診為2型糖尿病，病程超過1年，且已經(jīng)服用了一種或兩種降糖藥物3個(gè)月以上；空腹血糖(FBG)仍在7.0～11.0mmol/L，除外服用其他可能影響血糖控制的藥物，無心、肺、肝、腎疾患及胰腺炎等主要臟器嚴(yán)重疾患。

1.2 分組 58例分為甘精胰島素治療組(簡稱甘精組)29例和諾和靈30R治療組(簡稱諾和靈組)29例，兩組的一般資料見表1。兩組的年齡、病程、FBG及糖化血紅蛋白(HbA1c)相差不多。

表1 兩組一般情況 (s)

表1 兩組一般情況 (s)

組 別 例數(shù) 年 齡(歲)病 程(年)FBG(mmol/L)HbA1c(%)甘精組 2962.2±7.86.1±2.2 9.8±2.7 8.9±1.5諾和靈組 2963.1±7.96.2±2.4 9.6±2.5 9.0±1.6 t 0.44 0.17 0.29 0.25 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

1.3 治療 兩組治療前均停用以前的降糖藥，于每日三餐前15min口服瑞格列奈1～2mg。甘精組每晚10∶00點(diǎn)左右皮下注射1次甘精胰島素，起始劑量為0.15U/(kg·d)，然后每3d增加2～4U，至FBG≤6.7mmol/L。諾和靈組每日于早餐前及晚餐前皮下注射諾和靈30R，起始劑量為0.4U/(kg·d)，根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量至FBG和餐前血糖均≤6.7mmol/L。治療期間所有患者均采用血糖儀自測血糖，每日測量4次(空腹及三餐后2h)，治療期間要求患者記錄所有不良事件。全部患者在治療開始前均進(jìn)行血糖測試技術(shù)及胰島素注射技術(shù)的培訓(xùn)。有明顯低血糖癥狀和血糖＜3.5mmol/L定義為低血糖。治療12周后，兩組進(jìn)行療效評定。

2 結(jié)果

兩組血糖控制情況見表2。胰島素每日用量：甘精組平均(17.6±6.2)U，諾和靈組平均(44.3±7.9)U；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.32，P＜0.01)。低血糖發(fā)生情況：甘精組2例(6.9%)，諾和靈組9例(31.0%)；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.50，P＜0.05)。

表2 兩組血糖控制情況比較 (s)

表2 兩組血糖控制情況比較 (s)

注：1為兩組治療前比較，2為兩組治療后比較

組 別 例數(shù) FBG(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)HbA1c(%)甘精組治療前 29 9.8±2.7 18.5±3.8 8.9±1.5治療后 29 6.5±1.5 8.8±2.4 6.7±1.5諾和靈組治療前 29 9.6±2.5 17.9±3.2 9.0±1.6治療后 29 6.7±1.8 8.9±2.6 6.8±1.3 t1，P1 0.29，＞ 0.05 0.65，＞ 0.05 0.25，＞0.05 t2，P2 0.46，＞ 0.05 0.15，＞ 0.05 0.30，＞0.05

由表2可見，兩組治療前及治療后上述三項(xiàng)指標(biāo)比較，差別均不大，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組自身前后對照，治療后上述三項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有明顯下降?？傮w上，兩組治療均有效，但兩組間療效相似。

3 討論

近年來2型糖尿病的患病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)有約2/3的患者治療不能達(dá)標(biāo)，尤其是病程長、單獨(dú)使用口服降糖藥的患者，很少能達(dá)到并維持所推薦的HbAlc＜7%的血糖控制目標(biāo)[1]。血糖達(dá)標(biāo)不僅可以預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，還可以提高患者的生活質(zhì)量，當(dāng)HbAlc＜7%時(shí)就能明顯降低糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)[2]。但在臨床工作中，達(dá)到理想的血糖水平是一個(gè)較為艱難的過程，特別對于2型糖尿病患者，很多人因恐懼使用胰島素會產(chǎn)生依賴，擔(dān)心發(fā)生低血糖而拒絕使用。

甘精胰島素是通過DNA重組技術(shù)，用大腸埃希桿菌的非病原性菌株生產(chǎn)的，它與人胰島素的不同之處在于A鏈上21位用甘氨酸取代天冬酰胺，B鏈30a和30b位各增加1個(gè)精氨酸，改變了胰島素的等電點(diǎn)(pH值由5.4升至6.7)，在酸性注射液中完全溶解，呈無色透明溶液狀，可用于注射。而在生理?xiàng)l件下，其溶解度則很低。其皮下注射后酸性溶液被中和，溶解度降低，形成細(xì)微的胰島素沉淀物，這些細(xì)微沉淀物在較長的時(shí)間里持續(xù)、穩(wěn)定地釋放胰島素單體，因而具有長效、血藥濃度無峰值、平穩(wěn)地降低患者血糖的作用，使低血糖(特別是夜間低血糖)發(fā)生率低。而預(yù)混胰島素中短效和中效都有高峰，容易引起血糖波動(dòng)，晚餐前注射預(yù)混胰島素中的中效胰島素的高峰，不在清晨而可能在夜間12時(shí)左右，易引起Somogyi現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象。

國外一項(xiàng)臨床研究中顯示[3]:甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥組與預(yù)混胰島素組比較，平均HbAlc較基線水平降低更明顯，且前者HbAlc達(dá)標(biāo)同時(shí)不伴明確夜間低血糖的患者較預(yù)混胰島素組多，治療后空腹血糖水平下降也較預(yù)混胰島素組更明顯。本文觀察結(jié)果顯示，兩組在改善HbAlc水平、空腹血糖及餐后2h血糖水平上是相似的，但甘精胰島素組的低血糖發(fā)生率低于諾和靈組，且甘精組胰島素的每日用量少，每日只需注射1次，較諾和靈組具有明顯優(yōu)勢。

[1]Turner RC，Cull CA，F(xiàn)righi V，et al.Glycemic control with diet，sulfonylurea，metformin，or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. JAMA，1999，281：2005-2012.

[2]Stratton IM，Adler AI，Ncil HAW，et al.Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes；prospective observational study(UKPDS 35)[J].BMJ，2000，321(12):405-412.

[3]Janka HU，Plewe G，Riddle MC，et al.Comparion of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixced insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2005，28(2):254-259.