王欲，杜鵑

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

D-二聚體（D-dimer，DD）是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP） 的一個(gè)片段，是診斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)［1］，常用于監(jiān)測(cè)分娩前后母體凝血與纖維蛋白溶解的變化。本研究通過比較死胎患者與健康孕婦分娩前DD濃度的差異，分析死胎患者DD水平與年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝臟功能等指標(biāo)的相關(guān)性，初步探討死胎患者產(chǎn)前DD水平的變化。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1 月至2010年8月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一產(chǎn)科病房住院分娩的死胎患者27例以及健康孕婦293例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組為分娩時(shí)孕周＞28周且≤42周的死胎患者，健康孕婦作為對(duì)照。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有血栓性疾病既往史或家族史、抗凝治療史的孕婦；可能影響凝血與纖溶功能的情況，如宮內(nèi)感染、活動(dòng)性出血、妊娠期外傷或手術(shù)等。

1.2 研究方法

收集患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩時(shí)的孕周、分娩前3 d內(nèi)母體外周靜脈血漿DD濃度以及血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝功能等臨床數(shù)據(jù)。DD濃度和凝血功能的檢測(cè)儀器為德國(guó)Sysmex公司CA-7000血凝儀。

年齡、孕產(chǎn)史、孕周是妊娠最基礎(chǔ)的參數(shù)，血小板計(jì)數(shù)反映止血功能，血液凝血功能與血液纖維蛋白溶解密切相關(guān)，肝臟是凝血因子生成和滅活的場(chǎng)所，因此選擇年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝臟功能等18項(xiàng)可能影響母體DD水平的臨床指標(biāo)，依次與DD濃度進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件，因各組數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布和（或）方差齊性，計(jì)量資料表示為中位數(shù)（最小值～最大值），組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；死胎患者DD水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死胎患者與健康孕婦產(chǎn)前DD水平的比較

死胎患者與健康孕婦的一般情況以及凝血的變化見表1，2組孕婦的年齡、孕次和產(chǎn)次無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。死胎患者一經(jīng)確診即引產(chǎn)，不等待其自然分娩，因此2組孕婦分娩時(shí)孕周存在差異（P＜0.05）。

表1 死胎患者與健康孕婦產(chǎn)前的一般情況以及凝血系統(tǒng)的變化Tab.1 Baseline information and coagulation results of fetal death patients versus normal pregnant women

2組孕婦的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）、凝血酶凝結(jié)時(shí)間（thrombin time，TT）等凝血功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。死胎患者產(chǎn)前母體DD水平高于健康孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 死胎患者的DD濃度與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

死胎患者DD水平與年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能（凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶凝結(jié)時(shí)間）、肝臟功能（白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、總膽紅素）等18項(xiàng)指標(biāo)均不相關(guān)（r值分別為 0.114、0.239、0.174、-0.182、-0.268、-0.160、0.267、0.006、-0.131、-0.204、-0.023、-0.277、-0.069、0.165、0.249、-0.041、-0.103、-0.016，P 值均＞0.05）。

3 討論

正常妊娠時(shí)，母體血液處于高凝狀態(tài)，纖溶活性降低［2］。死胎患者產(chǎn)前母體各凝血指標(biāo)（PT、PTA、INR、APTT、Fg、TT）與健康孕婦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示死胎患者血液處于與健康孕婦相似的高凝狀態(tài)；死胎患者DD水平高于健康孕婦，說明其血液纖維蛋白溶解的變化和健康孕婦有所區(qū)別。

死胎患者胎盤組織退行性變后釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，可引起凝血功能紊亂［2］。由于我國(guó)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健三級(jí)管理的普及和完善，死胎患者通常能及時(shí)確診并進(jìn)行相應(yīng)的處理，很少有死胎在宮腔內(nèi)停留過久而引起明顯的母體凝血功能障礙，因此死胎患者與健康孕婦的凝血功能（PT、PTA、INR、APTT、Fg、TT）各指標(biāo)未表現(xiàn)出差異。

DD水平反映妊娠期凝血與纖溶的變化非常敏感，在不同孕婦之間的變動(dòng)范圍很大［3~5］，DD濃度側(cè)重于反映血液繼發(fā)性纖維蛋白溶解的變化。本研究中27例死胎患者有1例并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），其分娩時(shí)DD濃度高達(dá)18 021μg/L。死胎患者DD水平高于健康孕婦，提示死胎妊娠伴隨著繼發(fā)性纖維溶解增強(qiáng)。

妊娠期母體DD濃度隨著孕周增加而逐漸上升［6~9］，孕周與 DD 呈正相關(guān)［10］；死胎分娩時(shí)的孕周較小，DD水平的預(yù)測(cè)值應(yīng)該偏低，因此認(rèn)為兩組孕婦之間DD水平的差異并非由孕周不同所導(dǎo)致。死胎患者DD水平不與年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝臟功能相關(guān)，因此認(rèn)為DD水平升高是客觀、獨(dú)立存在的。

妊娠期血液高凝，是典型的易引起DIC的基礎(chǔ)狀態(tài)［11］；死胎妊娠DD水平升高，纖溶活性增強(qiáng)。因此，在臨床工作中要特別注意死胎患者分娩前后凝血與纖溶的變化。

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