孫建群 江飛云

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 241001

隨著我國(guó)老年人口比例的增加以及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,人均壽命逐年延長(zhǎng),為改善生活質(zhì)量,更多的老年婦科患者越來(lái)越愿意并要求選擇手術(shù)治療,但隨老年人各器官系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)衰老和退化,麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,為探討老年婦科患者手術(shù)的必要性、可行性及存在的風(fēng)險(xiǎn)和影響預(yù)后的相關(guān)因素,本文選擇79例70歲以上老年患者婦科手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,尋求如何正確處理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病情變化,老年患者才能安全度過(guò)圍手術(shù)期的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2004年1月-2010年12月70歲以上老年住院患者79例,年齡最大者84歲,平均年齡74.6歲;手術(shù)治療患者79例,占同期住院老年患者的71.8%(79/110)。

1.2 疾病分類(lèi) 手術(shù)原因分類(lèi):最常見(jiàn)的是卵巢良性腫瘤30例,其次是子宮脫垂18例,再次是惡性腫瘤,其中卵巢惡性腫瘤10例,宮頸癌7例,子宮內(nèi)膜惡性腫瘤8例,其他有子宮肌瘤5例,張力性尿失禁1例,見(jiàn)表1。

表1 70歲以上老年女性患者疾病種類(lèi)

1.3 臨床表現(xiàn)及術(shù)前相關(guān)檢查 腹痛13例,腹脹伴陰道流血12例,排尿困難8例。肺功能正常64例,輕度減退12例,中度減退3例。心電圖或心功能提示:束支傳導(dǎo)阻滯5例,心肌缺血或勞損4例。

1.4 手術(shù)范圍、麻醉及手術(shù)方式 43例采用全麻(13例采用全麻及連續(xù)硬膜外,30例采用單純?nèi)?,36例采用聯(lián)合腰麻。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)18例,全子宮并一側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)15例,腹腔鏡下一側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)9例,經(jīng)陰道子宮切除術(shù)21例,經(jīng)陰道恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)1例,腫瘤根治術(shù)+盆腔淋巴清術(shù)6例,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)9例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前合并癥及并發(fā)癥情況 79例患者中31例無(wú)合并癥,48例患有合并癥,34例患有2種或2種以上合并癥,其中常見(jiàn)為高血壓(28例)和糖尿病(30例),心律失常 11例,冠心病 7例,呼吸系統(tǒng)疾病7例(慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫),腦血栓1例,貧血5例,術(shù)前因中度貧血(Hb＜70g/L)經(jīng)輸血治療。并發(fā)癥中卵巢囊腫破裂6例,陰道異常流血10例,合并感染5例(其中伴高熱經(jīng)抗炎治療積極控制感染后手術(shù)),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況及并發(fā)癥 28例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,占35.4%,1例合并急性胰腺炎死亡。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后貧血17例,4例經(jīng)輸血治療,術(shù)中出血 100～1 000m l,平均 300m l;尿潴留 4例,肺部感染3例,因糖尿病切口脂肪液化傷口愈合不良2例,術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)病房2例;1例患側(cè)附件切除術(shù)后因內(nèi)出血行二次探查術(shù);放置盆腔引流管,均在48～72h拔除;保留導(dǎo)尿管 24h拔除;切口術(shù)后 7～10d拆線;尿潴留2例;余例術(shù)后經(jīng)抗炎對(duì)癥治療,均按期出院。

3 討論

3.1 老年婦科腫瘤患者的發(fā)病特點(diǎn) 從發(fā)病趨勢(shì)看,宮頸癌的發(fā)病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的,子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌則呈上升趨勢(shì)[1]。隨著老年人口的增多,老年婦科腫瘤數(shù)量也相應(yīng)增加,根據(jù)上海市區(qū)1973-1999年老年人惡性腫瘤發(fā)病趨勢(shì)分析,宮頸癌1997-1999年標(biāo)化發(fā)病率為178/10萬(wàn),子宮內(nèi)膜癌為180/10萬(wàn),卵巢癌為210/10萬(wàn),均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期腫瘤的總體發(fā)病率。此外,從老年婦科腫瘤發(fā)病的變化趨勢(shì)看,宮頸癌的發(fā)病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的,年平均降減率為85.2%,與此同時(shí),子宮內(nèi)膜癌大幅度上升,年平均增長(zhǎng)率為44.1%,卵巢癌年均增長(zhǎng)率為19.4%。本組資料顯示:老年患者患婦科良性疾病中主要為卵巢囊腫、子宮脫垂,惡性腫瘤中卵巢惡性腫瘤居多,70歲以上者子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增高。

3.2 老年婦科疾病延誤診治的影響 老年患者由于病理生理特點(diǎn)、器官儲(chǔ)備功能下降,加上腹壁松弛、脂肪多,容易忽視和誤診婦科疾病,婦科老年患者,多數(shù)就診為急診,主訴最常見(jiàn)的是反復(fù)發(fā)作的泌尿生殖道感染、出血,往往癥狀難以忍受、非常痛苦才就診,不習(xí)慣常規(guī)體檢,也有的病例盆腔包塊病史數(shù)月或數(shù)年,而患者及家屬未予以重視,直至出現(xiàn)臨床癥狀方才就診?；虺霈F(xiàn)急腹癥時(shí)對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感,臨床表現(xiàn)不典型,部分患者不愿說(shuō)話,容易延誤病情,本組6例急診患者,其中2例因體征不明顯,術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫破裂出血。

3.3 老年患者手術(shù)的必要性 手術(shù)治療是婦科惡性腫瘤主要治療方法之一,無(wú)論是年輕患者還是老年患者,只要能夠耐受手術(shù)且屬于可行手術(shù)治療的范疇,手術(shù)治療仍然為首選的治療手段。但是,老年患者機(jī)體的器官功能減退,內(nèi)科合并癥增加,能否耐受盆腔手術(shù),特別是婦科的廣泛性手術(shù),是臨床醫(yī)生面臨的難題之一。事實(shí)上,年齡本身并不是手術(shù)治療的禁忌證,也不影響手術(shù)方式的選擇,腹腔鏡亦為一種較好的手術(shù)方式,有資料表明無(wú)論手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間還是術(shù)后住院日腹腔鏡手術(shù)均優(yōu)于開(kāi)腹[2],手術(shù)重要的并非手術(shù)方式本身,而是老年患者各器官功能狀態(tài)能否耐受手術(shù),尤其是婦科的根治性手術(shù)。已有較多報(bào)道,接受根治性手術(shù)治療的老年患者,其手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)難易程度、術(shù)后感染等與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加[3],但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯升高。國(guó)內(nèi)、國(guó)外資料顯示:對(duì)老年患者,為解除痛苦、提高生活質(zhì)量,有手術(shù)治療必要,不宜放棄。

3.4 老年患者手術(shù)的可行性及效果 老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加主要是由于多種病理生理改變,與伴隨疾病的加重以及急癥手術(shù)相關(guān)[4,5]。首先多數(shù)患者合并高血壓病、糖尿病、冠心病[6],本組資料有合并癥者48例,占60.76%(48/79)。其次老年患者體質(zhì)相對(duì)差,特別是70歲以上老人,抵抗力下降,心腦肺功能衰退,手術(shù)麻醉的刺激,都會(huì)加重原有疾病病情。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,老年患者手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多,本組資料表明79例老年婦科疾病經(jīng)手術(shù)治療除1例因合并急性胰腺炎死亡,余均按期出院,手術(shù)效果明顯。老年患者合并心血管疾病較多,手術(shù)后經(jīng)積極處理預(yù)后良好,可見(jiàn)年齡已不再是麻醉和手術(shù)的禁忌因素,也不是影響預(yù)后的因素。

3.5 麻醉及圍手術(shù)期處理 臨床研究已表明對(duì)老年婦科患者,術(shù)前進(jìn)行正確的病情評(píng)估、術(shù)中采取適宜的手術(shù)和麻醉方式,術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),老年婦科患者接受手術(shù)治療,解除痛苦、提高生活質(zhì)量是安全可靠的[2～4],前提是各器官功能狀態(tài)能否耐受手術(shù),對(duì)高年婦女惡性腫瘤,王月玲等[7]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大,其作用是提供病理分期依據(jù),并不增加5年治愈率,而手術(shù)并發(fā)癥增多,對(duì)于合并心血管疾病老年患者,術(shù)前與專(zhuān)科醫(yī)師共同進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行必要的干預(yù),做好圍手術(shù)期的處理,掌握好手術(shù)適應(yīng)證,可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后死亡。

3.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備、評(píng)估:重視術(shù)前評(píng)估,對(duì)患者的心血管、肺、肝、腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀況做全面評(píng)價(jià),對(duì)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估,是手術(shù)成功的重要因素。術(shù)前除了要了解患者的既往疾病史、手術(shù)史和服藥史,更要仔細(xì)進(jìn)行全身檢查、婦科及輔助檢查,發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及早糾正,排除手術(shù)禁忌證。由于老年患者合并心血管疾病是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡的主要原因,術(shù)前對(duì)合并癥的正確處理至關(guān)重要,術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治;麻醉是手術(shù)成功的基礎(chǔ)保障,術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診,可以根據(jù)患者的具體情況,進(jìn)行充分估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,設(shè)計(jì)選擇合理的麻醉方式及應(yīng)急處理措施,做到心中有數(shù);術(shù)前必要的醫(yī)患溝通,對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),消除患者術(shù)前顧慮、緊張和恐懼等不良心理,保持情緒穩(wěn)定,對(duì)患者家屬要將病情及隨時(shí)可能發(fā)生的心腦血管意外和腫瘤的破裂、轉(zhuǎn)移、栓塞形成,甚至死亡均應(yīng)交代清楚,要求家人陪護(hù),自由探訪,協(xié)助醫(yī)生讓患者在心理及行動(dòng)上配合治療、檢查,減少不必要的誤會(huì)和糾紛,這些都是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵,也是手術(shù)成功的重要因素。

3.5.2 術(shù)中處理:術(shù)中仔細(xì)操作手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病情,結(jié)合患者家屬意愿,不宜盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍;手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),盡可能縮短以減少出血及損失,對(duì)巨大囊腫需放囊液時(shí)或取出時(shí),注意減慢速度,以防腹壓突然下降導(dǎo)致心衰;術(shù)中加強(qiáng)動(dòng)態(tài)心電、呼吸、血壓及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)監(jiān)護(hù),充分吸氧,及時(shí)輸血或血漿,利于術(shù)后恢復(fù)。

3.5.3 術(shù)后監(jiān)護(hù):術(shù)后1～3d最容易發(fā)生的意外有急性意識(shí)喪失、癡呆、墜落等老年患者特有問(wèn)題,應(yīng)加強(qiáng)巡視,特別是夜間,對(duì)無(wú)明顯誘因的頭痛、頭昏、胸悶等心血管意外的先兆表現(xiàn),加強(qiáng)認(rèn)識(shí),盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療;對(duì)病情嚴(yán)重者術(shù)后可直接轉(zhuǎn)到ICU監(jiān)護(hù)病房,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房;術(shù)后防止水電解質(zhì)紊亂,控制輸液量及輸液速度,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,謹(jǐn)防心衰發(fā)生;預(yù)防感染是術(shù)后愈合良好的保障,老年患者反應(yīng)差,對(duì)體溫、血象不敏感,正常者不能說(shuō)明無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)加強(qiáng)引流管及尿管的護(hù)理,及時(shí)拔除以防交叉感染;術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),控制血糖水平及血壓,以防止下肢靜脈血栓形成和褥瘡發(fā)生;多與患者溝通,增加戰(zhàn)勝疾病和增強(qiáng)治愈信心。

因此,鑒于老年人口平均壽命的不斷延長(zhǎng)及整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不斷改善,對(duì)于老年婦科腫瘤患者,不能因高齡而放棄其必需的且可力爭(zhēng)的手術(shù)機(jī)會(huì),也不能盲目手術(shù),手術(shù)方式因人而異,不強(qiáng)求根治性手術(shù),手術(shù)以解除病痛為主,術(shù)中時(shí)間盡可能縮短,避免大手術(shù)引起的損傷和出血。所以,減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及意外的發(fā)生,安全度過(guò)圍術(shù)期,仍是老年婦女手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[2]。同時(shí)婦科醫(yī)師應(yīng)采取積極主動(dòng)的態(tài)度,經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,配合予選擇恰當(dāng)?shù)穆樽砗褪中g(shù)方式,術(shù)后再給予嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),老年患者一般均能度過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),獲得較好的治療效果。

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