薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師

一、左室肥大有關(guān)概念

左室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)在病理上可以是左室肥厚，也可以是左室擴(kuò)大。二者的臨床意義有所不同。心肌肥厚是心肌纖維增粗、增長，室壁或室間隔增厚；心臟擴(kuò)大是指室腔變大、室壁可以正?；蛘咦儽?。心肌肥厚是心臟病中期代償?shù)慕Y(jié)果，有一定的積極意義，但代償過度就會走向反面，即心腔擴(kuò)大以致心力衰竭，因此心室肥厚是心臟病的重要警報(bào)信號。由于常規(guī)心電圖不易區(qū)分肥厚和擴(kuò)大，因此統(tǒng)稱為心肌肥大，也可稱為心肌肥厚。

二、心電圖特征

1.反映左室電壓升高的指標(biāo)

左室肥大使左室電動勢明顯增強(qiáng)，其表現(xiàn)為以R為主導(dǎo)聯(lián)的QRS波群高電壓(見圖10-1)，具體數(shù)值如下：RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。其他：RⅠ＞1.5mV、RⅡ＞2.5mV、RⅢ＞1.5mV、RAVL＞1.2mV及RAVF＞2.0mV。

圖10-1 左室肥厚

2.QRS心電軸左偏

左室肥大使心室除極向左后增大，導(dǎo)致電軸發(fā)生向左偏移，但只是部分具備此特點(diǎn)，而且正常人電軸也可輕度左偏，因此電軸左偏對于診斷左室肥大不是必備條件。

3.QRS除極時(shí)間延長指標(biāo)

正常QRS波群除極時(shí)間為0.06～0.08s，現(xiàn)由于心室壁變厚或擴(kuò)張使QRS除極時(shí)間延長至0.10s左右的正常上限。用“室壁激動時(shí)間”（Ventricular activation time，VAT）來診斷左室肥大，由于缺乏實(shí)用性現(xiàn)已被人忽略。VAT是指激動由心內(nèi)膜至心外膜除極所需要的時(shí)間，即QRS波群起點(diǎn)到QRS波群的R波頂點(diǎn)垂線之間的距離(見圖10-2)。左室肥大計(jì)算V5的VAT應(yīng)≥0.05s，右室肥大計(jì)算V1的VAT應(yīng)≥0.03s。

圖10-2 室壁激動時(shí)間測量方法

4.繼發(fā)性ST-T改變

繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件之一。心電圖表現(xiàn)為以R為主的導(dǎo)聯(lián)S-T段下移、T波低平或倒置(見圖10-3)。

圖10-3 左室肥厚典型圖形

心室肌肥大使心室除極時(shí)間延長、QRS波群電壓升高。另一方面，雖然心肌肥厚體積加大或心腔擴(kuò)張面積增大，心肌營養(yǎng)血管的營養(yǎng)半徑增加，但心肌內(nèi)營養(yǎng)血管的數(shù)目并不增多，長度并未延長。這樣必然導(dǎo)致心肌邊緣部分的缺血。這種由于心肌除極改變導(dǎo)致了復(fù)極異常稱為繼發(fā)性心肌缺血，又稱“勞損”或“勞累”(見圖10-4)。這種改變是可逆的。如果心室肥厚能得到逆轉(zhuǎn)，這種“心肌缺血”也可以恢復(fù)。有逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用的藥物是β受體阻滯藥(BB)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)，臨床需要長期服用。

圖10-4 左心室勞損

三、診斷注意事項(xiàng)

1.左室高電壓是診斷左室肥大的基礎(chǔ)

左室高電壓的項(xiàng)目越多診斷的可靠性越大。其中最重要的是 RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。

2.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件

繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件，沒有勞損的左室肥大是不可思議的。注意這種繼發(fā)性ST-T改變不代表冠心病，要和原發(fā)性ST-T改變相鑒別。

如果只有左室高電壓而沒有繼發(fā)性ST-T改變，只能是懷疑左室肥厚而不能確診，特別是對沒有器質(zhì)性心臟病的年輕人、胸壁比較薄的瘦長人，絕對不能只根據(jù)左室高電壓診斷左室肥大(見圖10-5)。

圖10-5 左心室高電壓

3.其他條件只是參考

心電軸左偏、QRS時(shí)間延長及左室壁激動時(shí)間這三項(xiàng)對診斷左室肥大只是參考條件。

4.介紹左室肥大的計(jì)點(diǎn)法診斷

如果將左室肥大患者的病理解剖和其生前的心電圖進(jìn)行對照就會發(fā)現(xiàn)，有些指標(biāo)敏感性很強(qiáng)而特異性不足。為了避免這一缺點(diǎn)，有些學(xué)者（如Romhilt、Esters、黃大顯等）提出用計(jì)分法來診斷左室肥大，如：有左室QRS波群振幅高電壓計(jì)3分，有ST-T改變也計(jì)3分，有QRS電軸左偏≥-15°計(jì)2分，有QRS波群時(shí)間≥0.09s計(jì)1分，有左室VAT≥0.05s也計(jì)1分。如果上述5項(xiàng)都具備，最高可得10分。計(jì)點(diǎn)法≥5分即可診斷為左室肥大，4分為可疑左室肥大。

[本講小結(jié)]

1.心室肥大是心臟病的重要警報(bào)信號。

2.左室QRS高電壓主要標(biāo)準(zhǔn):RV5＞2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。

3.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件。

[思考題]

42.左室高電壓的診斷條件是什么？

43.什么叫心肌勞損？

44.左室肥大必須伴有左室勞損嗎？為什么？

45.左室肥大計(jì)點(diǎn)法的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)是什么？