張 麗 黃 莎 楊德圣 齊曉宇

牙齒漂白是通過漂白劑的作用改變牙齒結(jié)構(gòu)著色的一種美容方法，既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與樹脂填充、貼面、牙冠等美容性修復(fù)聯(lián)合應(yīng)用。過氧化氫(HP)、過氧化脲(CP)的高滲透性和強(qiáng)氧化性是牙齒漂白的主要藥物，臨床可以選擇診室漂白和家庭漂白。診室漂白用高濃度的HP，起效快，但牙齒敏感等并發(fā)癥發(fā)生率高；家庭漂白用低濃度的CP，作用溫和，但起效慢。集合兩者優(yōu)點(diǎn)的聯(lián)合漂白是首診采用診室漂白，再追加家庭漂白，既有起效快，又有反應(yīng)輕的優(yōu)勢(shì)。由于牙齒漂白的機(jī)理尚不完全清楚，三種治療方案的效果也無對(duì)比研究。本文從一個(gè)療程后的牙齒漂白程度和短期內(nèi)顏色的穩(wěn)定性兩個(gè)方面來評(píng)價(jià)三種治療方案的有效性。

1.材料和方法

1.1 材料

1.1.1 選擇因正畸或牙周病拔除的牙齒，要求無齲壞、無裂紋、牙體完整、牙色分布均勻，排除四環(huán)素牙、氟斑牙。于當(dāng)日去除牙石、污垢，噴水冷卻下用砂片沿牙體長(zhǎng)軸唇(頰)舌向剖為近遠(yuǎn)中兩半，去除牙髓，以消除牙髓分解產(chǎn)物對(duì)牙齒顏色的影響。置于4℃生理鹽水中1周內(nèi)備用。

1.1.2 Opalescence漂白系統(tǒng) 38%HP、15%CP、屏障樹脂。

1.1.3 比色系統(tǒng) Crystaleye全牙測(cè)色型分光光度計(jì)電腦比色儀(Olympus,CE100-DC/us)、暗盒及圖像分析軟件(Crystaleye Application Ver.1.3)。

1.1.4 天然唾液 取自志愿者唾液，實(shí)驗(yàn)期間不喝紅酒、不喝茶、不喝咖啡、不吸煙，10分鐘高速離心(10000r/min)，取濾液進(jìn)行巴氏消毒，作為漂白間隙牙齒的儲(chǔ)存介質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)漂白方案分成3組，每組12個(gè)樣本。聯(lián)合漂白組(A)：38%HP 45min/d*1+18%CP 8h/d*4；診室漂白組(O)：38%HP 45min/d*2；家庭漂白組(H)：18%CP 8h/d*14。

1.2.2 漂白 各組牙齒在37℃100%相對(duì)濕度下漂白，剖面涂屏障樹脂保護(hù)，漂白劑限制在唇(頰)面牙釉質(zhì)表面，厚度1mm左右。達(dá)到作用時(shí)間后，用加壓水槍沖洗。漂白間隙儲(chǔ)存在天然唾液中，每天更換。置于37℃水浴中。

1.2.3 拍照 漂白前、漂白結(jié)束后即刻(0天)、漂白后4天、7天、14天、21天時(shí)，取出唾液中牙齒，紗布擦干，置于暗盒中，剖面與鏡頭垂直，用分光光度計(jì)拍攝牙齒唇頰面照片。

1.2.4 分析 用分析軟件畫出牙冠輪廓，以漂白前為參照(reference)，漂白后為目標(biāo)(target)，平移電腦自動(dòng)生成的牙齒體部感興趣區(qū)到剖面邊緣，得到漂白前與漂白后不同時(shí)間的ΔE值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0軟件包對(duì)漂白前后的ΔE進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 1個(gè)療程的漂白A組5天、O組2天、H組14天，漂白前后顏色變化(ΔE)三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2.2 漂白后三組顏色的變化(表1)。

A組：漂白后4天與0天、4天與7天、7天與14天、14天與21天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

O組：漂白后任意兩時(shí)間點(diǎn)之間均有差異。

H組：漂白后4天與0天、4天與7天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，7天與14天、14天與21天無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 三組漂白后不同時(shí)間ΔE值(,n=12)

表1 三組漂白后不同時(shí)間ΔE值(,n=12)

2.3 漂白后14天和21天時(shí)顏色回復(fù)量(表2)漂白后14天時(shí)，A組與O組的顏色回復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組與H組、O組與H組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

21天時(shí)，A組與O組的顏色回復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組與H組、O組與H組無統(tǒng)計(jì)學(xué)此差異。

表2 三組顏色回復(fù)量ΔE值(,n=12)

表2 三組顏色回復(fù)量ΔE值(,n=12)

3.討論

3.1 牙齒漂白后短期內(nèi)顏色的回復(fù) 三種方案漂白的牙4天后都出現(xiàn)了顏色的回復(fù)。牙齒的顏色是由牙本質(zhì)顏色和牙釉質(zhì)顏色及牙釉質(zhì)的半透明性共同決定的。牙釉質(zhì)的半透明性是由牙體組織結(jié)構(gòu)決定的。研究表明漂白后牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，Ushigome T等[1]應(yīng)用10%和30%CP進(jìn)行漂白后牙齒的顯微硬度下降，下降程度隨濃度增加而增高；Neslihan E等[2，3]用顯微CT測(cè)量10%和35%CP對(duì)牙釉質(zhì)密度的影響，牙齒脫礦的深度分別為5μm和50μm。漂白后牙釉質(zhì)出現(xiàn)脫礦，且脫礦的程度與漂白劑濃度成正相關(guān)。牙體組織結(jié)構(gòu)改變會(huì)導(dǎo)致牙體內(nèi)部散射系數(shù)的改變，從而導(dǎo)致牙齒光學(xué)性能變化。Vieira GF等[4]的研究發(fā)現(xiàn)漂白可以改變釉質(zhì)的顏色，并可顯著降低釉質(zhì)的半透明性。漂白劑的作用在使牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)變白的同時(shí)，牙釉質(zhì)的遮色性增強(qiáng)而使牙齒變白。

脫礦后的牙齒浸泡于天然唾液中會(huì)發(fā)生再礦化，隨著牙釉質(zhì)的再礦化，其半透明性逐步提高，會(huì)更多地透出其下牙本質(zhì)的顏色，所以漂白牙顏色很快回復(fù)。漂白劑濃度越高，脫礦量越大，所需再礦化時(shí)間越長(zhǎng)，半透明性恢復(fù)越慢，部分解釋本研究中的現(xiàn)象。家庭漂白用的是15%CP，1周時(shí)顏色就已穩(wěn)定，且回復(fù)量較?。辉\室漂白用的是35%HP，3周時(shí)顏色還未穩(wěn)定，且回復(fù)量大；聯(lián)合漂白的顏色穩(wěn)定時(shí)間和回復(fù)量介于其間。Matis BA等[5]的臨床研究也表明診室組較聯(lián)合組有較大顏色反彈。Shethri S等[6]臨床觀察到診室漂白5周后顏色才達(dá)到穩(wěn)定。這些與本研究結(jié)果一致。但許麗霞等[7]研究雖然觀察到漂白牙顏色的回復(fù)，但不同方案都在1周就達(dá)到穩(wěn)定。結(jié)果的不完全一致可能是研究樣本不同，本研究使用的是內(nèi)源性著色的人牙，而他們用的是紅茶制作的外源性著色牛牙齒。

3.2 對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義 試驗(yàn)中所用的漂白方案是臨床上最常用的，試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選擇有一定的指導(dǎo)意義。牙齒都有其最大漂白限度，但治療前無法預(yù)測(cè)。有兩個(gè)完成漂白的臨床標(biāo)準(zhǔn)：一是漂白牙與眼睛鞏膜顏色一致，即達(dá)好萊塢白(Hollywood white)；二是尖牙與切牙亮度一致[9]。色度學(xué)方法已廣泛用于牙齒漂白的研究[10]。本研究中診室在3周時(shí)顏色仍未穩(wěn)定，且2周時(shí)的反彈量達(dá)2.91，3周為3.51。當(dāng)ΔE＞2.8時(shí)人眼就可分辨出顏色變化[8]。當(dāng)停止治療時(shí)應(yīng)考慮到治療方案對(duì)顏色回復(fù)量的影響，如選擇了診室方案，因其回復(fù)量大有必要過漂白；如果是個(gè)別牙的漂白，回復(fù)量小的家庭漂白方案更易使漂白牙與鄰牙顏色協(xié)調(diào)。

漂白后短期內(nèi)三種方案都出現(xiàn)顏色回復(fù)現(xiàn)象。家庭組治療后一周顏色穩(wěn)定。診室組與聯(lián)合組3周時(shí)仍未穩(wěn)定，勢(shì)必影響臨床上評(píng)估顏色的時(shí)機(jī)。臨床上很多牙齒漂白治療后還需要樹脂充填、瓷貼面等美容性粘接修復(fù)。因?yàn)樾迯?fù)后的顏色是不可改變的，所以需在漂白牙顏色穩(wěn)定后才可進(jìn)行?，F(xiàn)代人快節(jié)奏的生活方式，希望顏色盡快穩(wěn)定。但漂白治療后粘接劑的粘接力一般需要2周后才能達(dá)到正常，所以臨床通常在漂白后2周進(jìn)行后續(xù)的美容操作[11]。聯(lián)合、診室漂白方案第2、3周的顏色仍有顯著性回復(fù)，診室方案的回復(fù)量肉眼可分辨，所以臨床比色時(shí)間的確定要考慮到選用的治療方案，當(dāng)選擇診室漂白時(shí)要適當(dāng)延長(zhǎng)。

一個(gè)療程的診室漂白方案(2天)、聯(lián)合漂白方案(5天)、家庭漂白(14天)后即刻都取得相似的效果(α＞0.005)。1次診室漂白相當(dāng)于7次家庭漂白。三種治療方案各有其適應(yīng)人群。診室漂白收效快，對(duì)于希望快速漂白，但依從性差、受工作性質(zhì)限制的患者來說是一種較好的選擇。家庭漂白顏色恢復(fù)量小、穩(wěn)定早。聯(lián)合漂白方案有利于患者從診室內(nèi)漂白中受到鼓舞，建立信心。鑒于本研究中的聯(lián)合漂白方案3周顏色仍未穩(wěn)定，建議方案中家庭漂白由4天增加為6天。

本研究為體外研究，臨床選擇時(shí)還應(yīng)考慮到漂白劑對(duì)牙齒敏感的不良反應(yīng)，一般高濃度的漂白劑更易出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感，且程度較重。

4.結(jié)論

三種漂白方案治療一個(gè)療程都得到相似的美白效果，但短期內(nèi)也出現(xiàn)漂白牙的顏色恢復(fù)，家庭漂白后1周顏色穩(wěn)定，診室漂白3周時(shí)顏色尚不穩(wěn)定，且回復(fù)量能為視覺辨別。1次診室+6天家庭可以集合診室和家庭方案的優(yōu)點(diǎn)。治療方案的選擇影響漂白目標(biāo)的確定和顏色比色的時(shí)機(jī)。

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