劉榮森 高 飛 石校偉 李穎超

根管治療術(shù)(RCT)是治療牙髓和根尖周病的最有效方法[1]。根管治療術(shù)前診斷及術(shù)中術(shù)后常用根尖片或曲面斷層片為常規(guī)手段，對(duì)諸如根尖周病變狀況、根管數(shù)目和走向、髓腔鈣化狀況、根充效果等進(jìn)行評(píng)估。由于根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，RCT治療過(guò)程中常會(huì)遇到各種各樣的根管系統(tǒng)變異，例如切牙多根管、上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管(MB2)、下頜第二磨牙C形根管等等，傳統(tǒng)X線片的二維重疊影像等缺點(diǎn)限制了其對(duì)RCT的指導(dǎo)價(jià)值，錐束CT(CBCT)能夠三維(頰舌向、近遠(yuǎn)中向及水平向)顯示牙齒的解剖結(jié)構(gòu)及根管的形態(tài)和走向，有望為RCT治療提供更加全面實(shí)用的影像學(xué)信息[2,6]。本研究對(duì)300例進(jìn)行RCT病例的CBCT觀察結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，探討這一技術(shù)在變異根管診斷治療中的作用。

1.材料和方法

1.1 PROMAX3D CBCT成像系統(tǒng)(Planm eca)；HeliodentVario牙科X射線機(jī)(Sirona)。

1.2 臨床資料 選自2007年11月-2010年3月間在解放軍總醫(yī)院老年口腔病科進(jìn)行RCT的300例牙髓病及根尖周病病例，其中男性257例,女性43例，平均年齡72歲。研究著重觀察錐形束CT影像對(duì)變異根管系統(tǒng)的診斷及治療輔助作用，另文報(bào)道這些變異的發(fā)病率狀況。

1.3 本組病例均在RCT的前中后某一階段接受CBCT和常規(guī)X線片檢查，由1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師共同作出診斷。

1.4 所有病例均得到了患者的知情同意。

2.結(jié)果

2.1 診斷切牙雙根管 切牙(尤其是下頜切牙)雙根管比較少見(jiàn)，在根管預(yù)備過(guò)程中往往遺漏舌側(cè)根管，造成RCT失敗。術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查能夠比較清晰地發(fā)現(xiàn)切牙的多根管，且能夠顯示其走向。近遠(yuǎn)中向及水平向斷面最有幫助。

圖1 下側(cè)切牙雙根管的臨床及X光和CBCT圖像

2.2 診斷磨牙額外根管 磨牙大多有3-4個(gè)根管，但也會(huì)存在額外根管的狀況，例如上頜磨牙腭根2根管、下頜磨牙近中根3根管等。如果術(shù)前準(zhǔn)備不足，很容易遺漏某一根管。

圖2 下頜第一磨牙額外根管的臨床及X光和CBCT圖像

2.3 診斷第二磨牙單根管 雖然很少見(jiàn)，上下頜第二磨牙都存在只有一個(gè)根管的情況，術(shù)前術(shù)中了解這一點(diǎn)對(duì)洞形預(yù)備和盡量保存牙本質(zhì)有重要意義。

圖3 上頜第一磨牙額外根管的臨床及X線片和CBCT圖像

圖4 上頜第二磨牙單根管的臨床及X線片和CBCT圖像

2.4 診斷C形根管 C形根管在下頜第二磨牙中最常見(jiàn)，由于其根管走向非常復(fù)雜，通過(guò)影象事先明確其解剖特點(diǎn)非常有用。

圖5 下頜第二磨牙“C”形根管的臨床及X光和CBCT圖像

3.討論

傳統(tǒng)X線片檢查通常限于使用X線片或數(shù)碼傳感器獲得二維視圖，牙齒和周圍組織結(jié)構(gòu)的三維信息不清楚，即使有最好的方法和可行的技術(shù)，根尖片上也不可避免地會(huì)發(fā)生牙齒結(jié)構(gòu)畸變和影像重疊，往往不能清晰顯示牙根的走向甚至由于影像的重疊，對(duì)臨床醫(yī)生有誤導(dǎo)作用，使根管治療時(shí)出現(xiàn)根管遺漏[4,7]。

與常規(guī)X線片相比，CBCT的主要優(yōu)勢(shì)在于三維圖像的精確度，矢狀位、冠狀位和軸位CBCT圖像消除了解剖結(jié)構(gòu)的重合。比如，上頜后牙牙根及其根尖周組織可通過(guò)三種正交平面真實(shí)全面地顯現(xiàn)出來(lái)，消除了解剖結(jié)構(gòu)的重合，使臨床醫(yī)生能通過(guò)近遠(yuǎn)中向和頰舌向、冠根向的三維影像動(dòng)態(tài)的瀏覽CBCT圖像。這些優(yōu)點(diǎn)保證了完全可以鑒別出根管的形態(tài)，可正確確定較小的根尖周病變[7-9]。

根管數(shù)目的正確判斷是根管治療成功的主要因素之一，臨床上根管治療術(shù)遺漏根管較常見(jiàn)，普通根尖片有時(shí)能發(fā)現(xiàn)，而多數(shù)則漏診。Matherne等報(bào)道[10],使用CCD技術(shù)、PSP技術(shù)以及CBCT技術(shù)判斷根管數(shù)目，結(jié)果顯示與CBCT技術(shù)相比,使用CCD技術(shù)或PSP技術(shù),牙髓病學(xué)專家只能辨別出樣本中76%-84%的根管，遺漏率較高，而CBCT技術(shù)在根管治療中用于判斷根管數(shù)目時(shí)要優(yōu)于其他兩種技術(shù)。如果在根管治療過(guò)程中，遇到問(wèn)題可隨時(shí)調(diào)用圖像進(jìn)行分析，指導(dǎo)操作，特別在復(fù)雜根管，如MB2、C形根管等變異根管可以了解其根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖處根管的位置是否融合等，為臨床的根管治療提供了便利[11-13]。

本研究通過(guò)在臨床上應(yīng)用CBCT圖像了解牙髓組織的解剖結(jié)構(gòu)，特別是在疑難復(fù)雜根管治療前及術(shù)中，可以隨時(shí)調(diào)用近遠(yuǎn)中向、冠根向、頰舌向的三維圖像，使臨床醫(yī)師在RCT治療術(shù)前及術(shù)中隨時(shí)調(diào)用和調(diào)整各個(gè)角度及層面觀察每個(gè)感興趣區(qū)域，了解根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖處根管的位置是否融合等，是指導(dǎo)復(fù)雜根管系統(tǒng)牙齒治療的重要的影像手段。

4.結(jié)論

與傳統(tǒng)X線片相比，CBCT能對(duì)復(fù)雜變異的根管系統(tǒng)(例如切牙雙根管、磨牙根管數(shù)目異常、C形根管等)在三維立體的圖像上分辨根管的形態(tài)、數(shù)目、走向等，可在根管治療術(shù)前術(shù)中對(duì)根管變異作出明確的診斷，對(duì)防止根管遺漏、保存牙本質(zhì)和保障根管治療成功有一定的臨床指導(dǎo)意義。

[1]王嘉德，高學(xué)軍主編.牙體牙髓病學(xué).第1版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.240-253.

[2]Sonick M,Abrahams J,Faiella RA.A comparison of the accuracy of periapical,panoramic,and computerized tomo graphic radiographs in locating the mandibular canal[J].The International Journal of Oral Maxillofacial Implants.1994,9：455-60

[3]CottonTP,Geisler TM,Holden DT,et al.Endodontic Applications of Cone-Beam Volumetric Tomography[J].J Endod,2007,33(9)：1121-1132

[4]Cohen S,Hargreavs KM.Pathways of the pulp.9th ed.St.Louis.Mosby，2006：148-228

[5]石校偉，劉洪臣，王照五，等.牙頜CT對(duì)上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管的影像學(xué)研究 [J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009,7(3)：172-174

[6]李穎超,劉榮森,石校偉.老年人下頜磨牙牙根及根管的錐形束 CT研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009,7(4)：206-209

[7]Simon JHS,EncisoR,Malfaz J-M,etal.Differential dia gnosis of large periapical lesions using cone-beam computed tomography measurements and biopsy[J].J Endod,2006,32(9)：833-837

[8]Bueno MR,Leles CR,Azevedo B,et al.Accuracy cone beam computedtomography andpanoramic radiography for detection of apical periodontitis[J].J Endodont,2008,34(3)：273-279

[9]Lofthag-Hansen S,Huumonen S,Grndahl K,et al.Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,103(1)：114-119

[10]MatherneRP,AngelopoulosC,Kulild JC.Useof cone-beam computed tomography to identify root canal systemsin vitro[J].J Endodont,2008,34(1)：87-89

[11]Nakata K,Naitoh M,Izumi M,et al.Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of a multirooted tooth：a case report[J].J Endod,2006,32(6)：583-587

[12]Stavropoulos A,Wenzel A.Accuracy of cone beam CT,intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions.An ex vivo study in pig jaws[J].Clin Oral Investig,2007,11(6)：101-106

[13]Young GR.Contemporary management of lateral root perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography[J].Aus Endod J,2007,33(3)：112-118