武彩娥，葉平，駱雷鳴，盛莉

原發(fā)性高血壓心肌重塑的病理進(jìn)程會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者在收縮功能減退之前首先出現(xiàn)局部心肌舒張功能減退、進(jìn)而影響心室整體舒張功能［1］。評(píng)價(jià)局部心肌舒張功能的常用工具是超聲心動(dòng)圖［2，3］，超聲心動(dòng)圖的組織速度成像(tissue velocity imagine，TVI)可選擇性地實(shí)時(shí)顯示心肌的收縮及舒張運(yùn)動(dòng)，成為超聲定量、定位分析心臟局部及整體收縮及舒張功能的臨床手段，而脈沖型組織速度成像(pulse wave tissue velocity imagine，PW-TVI)技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)局部舒張功能更具有精確性。本研究擬采用脈沖型PW-TVI技術(shù)，觀測(cè)原發(fā)性高血壓患者心臟的右心室側(cè)壁、室間隔、左心室側(cè)壁等部位局部舒張運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，探討原發(fā)性高血壓患者心臟局部舒張功能減退的首發(fā)部位及變化規(guī)律。

1 資料和方法

病例選擇:2005-01至2007-12期間，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)制定及2004年修訂的血壓水平和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，選擇我院門(mén)診或社區(qū)的原發(fā)性高血壓患者161例，既往病史兩年以上，35歲≤年齡≤75歲;除外冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其它原發(fā)性或繼發(fā)性心臟病、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)，原發(fā)性高血壓合并瓣膜中至重度關(guān)閉不全、糖尿病、肝纖維化、肺纖維化、多發(fā)性損傷、結(jié)締組織疾病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、能引起繼發(fā)性高血壓的其他疾病、肺動(dòng)脈高壓等。隨機(jī)入選原發(fā)性高血壓患者(高血壓組)161例，根據(jù)高血壓分級(jí)，將患者分為1級(jí)者95例，2級(jí)者55例，3級(jí)者11例;按高血壓病程分為2～5.9年者59例，6～9.9年者61例，10～18年者41例，平均病程(8.33±5.44)年;三級(jí)之間患者的性別、年齡、體重指數(shù)及其它一般情況無(wú)差異。隨機(jī)選擇性別、年齡、體重指數(shù)相匹配的40名體檢健康人作為對(duì)照組，與高血壓組的性別、年齡、高血壓史、吸煙史對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

心臟局部舒張功能的測(cè)定:采用配有TDI軟件的HP Sonos 5500超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～3.0 MHz，受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸取標(biāo)準(zhǔn)左心室長(zhǎng)軸觀二維圖像，常規(guī)測(cè)量后取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀二維圖像，分別將取樣容積放置于反映右心室舒張功能的右房室瓣環(huán)側(cè)壁處(RAVP1)，右房室瓣環(huán)室間隔處(RAVP2)，左房室瓣環(huán)室間隔處(LAVP1)及反映左心室舒張功能的左房室瓣環(huán)側(cè)壁處(LAVP2)，四個(gè)部位取樣容積為3mm，轉(zhuǎn)換為T(mén)DI形式，記錄瓣環(huán)組織速度頻譜圖，計(jì)算心肌局部組織舒張?jiān)缙?Em)與舒張晚期(Am)的速度峰值比值(Em/Am)，并同步記錄心電圖。以Em/Am＜1為局部舒張功能減退。

局部舒張功能減退的不同部位構(gòu)成組合:將上述四個(gè)部位組合成以下5種情況即A為無(wú)任何部位的局部舒張功能減退;B為RAVP1;C為 RAVP1+［RAVP2和(或)LAVP1］;D為RAVP1+LAVP2;E為RAVP1+［RAVP2和(或)LAVP1］+LAVP2。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件。各項(xiàng)參數(shù)的數(shù)值以或中位數(shù)表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，使用t檢驗(yàn)對(duì)均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組及高血壓組內(nèi)患者不同部位局部舒張功能減退(Em/Am＜1)發(fā)生率的比較

高血壓組比對(duì)照組 RAVP1、RAVP2、LAVP1、LAVP2各處的舒張功能減退發(fā)生率均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.001，表1);高血壓組內(nèi)患者RAVP2與LAVP1處的舒張功能減退發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(78.3%vs 77.6%，P=0.86，表1);除外RAVP1、RAVP2和(或)LAVP1、LAVP2同時(shí)發(fā)生舒張功能減退，①當(dāng) RAVP1處發(fā)生舒張功能減退(Em/Am＜1，77例)時(shí)，單獨(dú)室間隔局部舒張期功能減退的發(fā)生率為62.3%(48/77)，單獨(dú)左心室側(cè)壁局部舒張期功能減退的發(fā)生率為16.9%(13/77)，單獨(dú)室間隔局部舒張期功能減退的發(fā)生率顯著高于單獨(dú)左心室側(cè)壁(62.3%vs 16.9%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);②當(dāng)RAVP1處發(fā)生舒張功能減退(Em/Am＜1，77例)時(shí)，LAVP2處發(fā)生舒張功能減退的發(fā)生率為16.9%(13/77)，當(dāng)LAVP2處發(fā)生舒張功能減退(Em/Am＜1，13例)時(shí)，RAVP1處的舒張功能減退的發(fā)生率為92.3%(12/13)，LAVP2處比RAVP1處的舒張功能減退的發(fā)生率高(92.3%vs 16.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

高血壓組與對(duì)照組不同部位局部舒張功能減退發(fā)生率由大到小的順序依次為:RAVP1(96.9%，77.5%)、RAVP2(78.3%，12.5%)和 (或)LAVP1(77.6%，12.5%)、LAVP2(57.1%，7.5%)。表 1

表1 兩組不同部位局部舒張功能減退發(fā)生率的比較［%(例)］

2.2 兩組間、高血壓組內(nèi)1、2、3級(jí)者局部舒張功能減退在不同部位組合發(fā)生率的比較

高血壓組比對(duì)照組的局部舒張功能減退在不同部位組合的發(fā)生率在A、B兩種部位組合中降低，在C、D、E部位組合中升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)。表2

表2 兩組局部舒張功能減退在不同部位組合發(fā)生率的比較［%(例)］

高血壓組內(nèi)1、2、3級(jí)患者間局部舒張功能減退在不同發(fā)生部位組合的發(fā)生率比較:高血壓2級(jí)者、高血壓3級(jí)者比高血壓1級(jí)者在A、B、C部位組合中均降低，D、E部位組合中升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)，高血壓2級(jí)者與高血壓3級(jí)者相比較，兩者發(fā)生局部舒張功能減退部位在不同發(fā)生部位組合構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.9435，表2)。高血壓1、2、3級(jí)間舒張功能減退的總構(gòu)成比的雙向有序列聯(lián)表Kappa檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0003)。

高血壓組不同病程患者局部舒張功能減退在不同發(fā)生部位組合的發(fā)生率比較:高血壓病程的6～9.9年比2～5.9年在A、B部位組合中均降低，C、D、E部位組合中均升高;10～18年比2～5.9年在A、B、C、D部位組合中均降低，E部位組合升高;10～18年比6～9.9年在A、C、D部位組合中均降低，B、E部位組合中均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，表3)。高血壓1、2、3級(jí)間舒張功能減退的總構(gòu)成比雙向有序列聯(lián)表kappa檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。

表3 高血壓組不同病程患者局部舒張功能減退在不同部位組合的發(fā)生率比較［%(例)］

3 討論

心臟舒張功能的測(cè)量有多種檢測(cè)方法，其中包括磁共振、心導(dǎo)管介入術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖等［4，5］。目前，超聲心動(dòng)圖測(cè)量局部舒張功能最常用的是組織速度成像(又稱(chēng)組織多普勒成像)，盡管組織速度成像能夠定點(diǎn)測(cè)量心肌的局部收縮和舒張運(yùn)動(dòng)速度，但是，由于各儀器廠家所設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的不同，心肌組織速度的定量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化和精確度受到限制，而通過(guò)心肌組織速度測(cè)量后獲取相對(duì)值，可以較準(zhǔn)確地反映局部心肌運(yùn)動(dòng)狀況。本研究每一例受試者共取心尖四腔切面的四個(gè)部位:由于RAVP1位于右心室側(cè)壁與右房室瓣環(huán)交接點(diǎn)，因此其Em/Am僅反映的是右心室舒張功能;LAVP2位于左心室側(cè)壁與左房室瓣環(huán)交接點(diǎn)，其Em/Am反映的是左心室舒張功能;而RAVP2、LAVP1分別位于室間隔與右房室瓣環(huán)、室間隔與左房室瓣環(huán)交接點(diǎn)，其Em/Am部分反映了左、右心室舒張功能。

原發(fā)性高血壓不同級(jí)別患者局部舒張功能減退的發(fā)生率:本研究結(jié)果顯示其舒張功能減退的發(fā)生率顯著高于正常健康人，并且在右心室、室間隔、左心室各點(diǎn)的發(fā)生率均高于正常健康人，表明原發(fā)性高血壓患者存在著不同程度和范圍的局部舒張功能減低。

原發(fā)性高血壓患者舒張功能減退的變化規(guī)律:本研究結(jié)果顯示隨著高血壓級(jí)別的增加，患者局部舒張功能減退的范圍增加，并表現(xiàn)出由右心室壁，進(jìn)而室間隔、左心室壁的進(jìn)行性擴(kuò)大的趨勢(shì)，提示原發(fā)性高血壓患者局部舒張功能減退可能首先發(fā)生在右心室壁。Akintunde等［6］研究揭示了高血壓患者右心室三尖瓣口血流呈現(xiàn)的右心室舒張功能減退，Galderisi等［7］認(rèn)為室間隔是原發(fā)性高血壓患者舒張功能減退的首發(fā)部位，但是，該作者未進(jìn)行右心室、室間隔與左心室局部舒張功能相關(guān)的對(duì)比分析，是其研究的不足;也有相似的研究認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者確實(shí)存在右心室舒張功能減退，但是，他們認(rèn)為右心室舒張功能減退的原因是受左心室舒張功能減退的影響而出現(xiàn)的繼發(fā)性改變。我們的研究發(fā)現(xiàn):部分原發(fā)性高血壓患者右心室局部舒張功能減退可以不合并左心室局部舒張功能減退，而左心室局部舒張功能減退的高血壓患者均顯示出右心室壁局部舒張功能減退，表明原發(fā)性高血壓患者右心室的舒張功能減退可能早于左心室舒張功能減退，而不是受左心室舒張功能減退的影響所出現(xiàn)的繼發(fā)性改變。推測(cè)這一變化特征可能與右心室的結(jié)構(gòu)和室壁心肌運(yùn)動(dòng)的特殊性有關(guān):組成右心室壁的心肌分為內(nèi)環(huán)外縱兩層，由于左、右心室縱向心肌相連導(dǎo)致左、右心室壁運(yùn)動(dòng)的一致性，在左心室后負(fù)荷增加等因素下，由于右心室壁較左心室的室壁厚度薄，使得高血壓患者右心室壁舒張功能代償能力較左心室壁及室間隔明顯減弱，從而首先表現(xiàn)出右心室的局部舒張功能減退［8］。Santamore等認(rèn)為左、右心室具有共同的室間隔，一側(cè)心室構(gòu)型將影響對(duì)側(cè)心室，從而使得左、右心室舒張功能減退可能存在相對(duì)一致性［9-11］;另外，這些研究并未對(duì)血壓升高狀態(tài)下神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響，及神經(jīng)體液因素對(duì)右心室的直接作用等因素予以考慮。高血壓患者右心室舒張功能首先受累的原因是否還與高血壓狀態(tài)下肺循環(huán)低阻力的增高，神經(jīng)體液因素的影響、增齡老化等有關(guān)，以及這些影響因素所占的比例等都需要進(jìn)一步的研究。

研究還顯示對(duì)照組的局部舒張功能減退也有發(fā)生，尤其在右心室壁的發(fā)生率明顯增加，也呈現(xiàn)從右心室、室間隔到左心室Em/Am發(fā)生率逐漸減低的趨勢(shì)。增齡老化可能是主要因素，但遺憾的是本研究對(duì)照組病例太少、難以進(jìn)行年齡分組比較其不同部位局部舒張功能減退的構(gòu)成比，得以揭示老齡化進(jìn)程中心臟局部舒張功能減退范圍及部位的變化規(guī)律;除此之外，右心室壁相對(duì)較薄，僅為左心室壁的二分之一，并且急性或慢性呼吸道疾病、屏氣等因素均可造成肺循環(huán)的阻力增加，也有可能改變右心室局部舒張功能。

總之，本研究結(jié)果表明:原發(fā)性高血壓患者心臟舒張功能減退隨高血壓級(jí)別的升高及病程的延長(zhǎng)呈現(xiàn)減退范圍擴(kuò)大的趨勢(shì);在原發(fā)性高血壓進(jìn)程中，右心室舒張功能的減退可能早于左心室，并且有可能是原發(fā)性高血壓患者心臟局部舒張功能減退的首發(fā)部位。由于樣本數(shù)量及研究時(shí)間的限制，未能動(dòng)態(tài)地觀測(cè)高血壓患者以及健康人局部舒張功能減退的變化規(guī)律是本研究的缺憾。相信通過(guò)進(jìn)一步的深入研究，將會(huì)最終明確右心室是否先于左心室局部舒張功能減退以及各種相關(guān)因素對(duì)右心室舒張功能的不同影響，可能為我們?cè)诟纳圃l(fā)性高血壓患者心肌重構(gòu)的治療中提示新的治療思路。

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