孫海寧，胡盛壽，鄭哲，侯劍鋒

吸煙是引發(fā)冠心病的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)戒煙可減少約12%左右冠心病患者的死亡［1］。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病的重要手段，Warner等［2］認(rèn)為CABG術(shù)前2個月戒煙將減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，而戒煙少于2個月術(shù)后肺部并發(fā)癥仍明顯增加，隨著CABG外科技術(shù)和圍術(shù)期處理的進(jìn)步，新藥物的研發(fā)應(yīng)用，CABG后并發(fā)癥明顯減少，Nael提出術(shù)前1個月戒煙即可明顯減少早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生［3］。中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國及消費國，煙民數(shù)量超過3億［4］，吸煙及戒煙對中國人群接受CABG術(shù)后結(jié)果的影響少見報道，本文旨在通過對2570例CABG患者吸煙情況的分析，探討吸煙及戒煙對CABG術(shù)后早期并發(fā)癥和死亡率的影響。

1 資料和方法

資料:2004-01至2005-12共2570例患者在我院接受CABG治療，其中男性2103例，女性467例;年齡:17～85(60.51±8.96)歲。記錄患者術(shù)后死亡、低心輸出量綜合征、新發(fā)心房顫動、呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、腎功能不全和腎功能衰竭、切口感染、多系統(tǒng)衰竭等事件發(fā)生情況。其中肺部并發(fā)癥指肺部炎癥、呼吸窘迫綜合征、肺不張、延遲拔管、重新插管等;切口感染主要指胸部及腿部切口感染;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥指腦出血、腦梗塞及一過性腦缺血;腎功能不全和腎功能衰竭指血肌酐明顯升高，需血液透析;胃腸道并發(fā)癥主要指消化道出血、梗阻等;低心輸出量綜合征指需要大劑量血管活性藥物，需主動脈球囊反搏支持，體外膜肺氧合治療等。

方法:根據(jù)手術(shù)前患者吸煙史的詢問，入選有吸煙情況記錄的患者2486例，分為吸煙組(1457例)和不吸煙組(1029例)，其中吸煙組根據(jù)術(shù)前1個月是否已經(jīng)戒煙分為戒煙者(409例)及未戒煙者(1048例)，吸煙指每天至少1支，時間至少1年;不吸煙指從未吸煙者。參照Nael等分組標(biāo)準(zhǔn)，戒煙者是指過去曾吸煙，但在CABG術(shù)前已戒煙至少1個月;未戒煙者指過去曾吸煙，術(shù)前1個月內(nèi)仍在吸煙［3，5］。分析比較各組死亡率和術(shù)后早期并發(fā)癥，總結(jié)吸煙及戒煙對CABG術(shù)后早期結(jié)果的影響。

統(tǒng)計學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件處理，正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行組間t檢驗或方差分析;偏態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)用卡方檢驗;Logistics多因素回歸分析相對危險度(比值比，OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前基線資料見表1。吸煙組比不吸煙組男性、體重指數(shù)、心肌梗死史、合并慢性阻塞性肺病(COPD)史高，年齡、高血壓病、高脂血癥、合并二尖瓣反流史、射血分?jǐn)?shù)和應(yīng)用體外循環(huán)低，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05～0.001)。未戒煙者比不吸煙組男性患者占比例更高，體重指數(shù)較高，心肌梗死史高，合并COPD史高，接受CABG時年齡較小，較少合并高血壓病及高脂血癥，合并二尖瓣反流史低，射血分?jǐn)?shù)低，較少應(yīng)用體外循環(huán)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001～0.05)。而戒煙者與不吸煙組相比，男性患者占比例高，體重指數(shù)較高，心肌梗死史高，合并COPD史高，射血分?jǐn)?shù)低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001～0.05)。

兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較見表2，其中呼吸機輔助時間及重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間為偏態(tài)分布資料，以中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗。吸煙組與不吸煙組比較術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高(3.2%vs 1.6%)、呼吸機輔助時間增加(8 h vs 6 h)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。兩組間比較死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后低心輸出量綜合征發(fā)生率、新發(fā)心房顫動發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間及其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。戒煙者與不吸煙組相比，戒煙者死亡率及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;未戒煙者與不吸煙組比除術(shù)后肺部并發(fā)癥高(3.3%vs 1.6%)及呼吸機輔助時間增加(8 h vs 6 h)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，死亡率及其他術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料

表2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較［%(例)］

多因素回歸分析表明，在調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病史、高脂血癥史、高血壓病史、射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣反流史、COPD史、心肌梗死史、外周血管病史、是否應(yīng)用乳內(nèi)動脈、是否應(yīng)用體外循環(huán)、動靜脈橋吻合口數(shù)等因素后，吸煙組發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險為不吸煙組的1.91倍(95%CI 1.03～3.56)，未戒煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險為不吸煙組的2.30倍(95%CI 1.19～4.46)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);其他術(shù)后早期并發(fā)癥吸煙組與不吸煙組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。(表3)

表3 多因素回歸分析兩組患者發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥的相對危險度

3 討論

大量研究證明吸煙是引發(fā)冠心病的重要原因［6-8］，煙草燃燒時產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)可激活血小板，增加炎癥因子及黏附因子，影響血凝與纖溶過程，導(dǎo)致血管收縮功能障礙，促進(jìn)平滑肌增生，影響脂質(zhì)代謝等［9］，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，研究證實冠心病患者戒煙后心肌梗死發(fā)生率明顯下降，生存率明顯提高［10］，關(guān)于吸煙對于CABG后早期療效的影響，目前研究較少。本組資料顯示即使在全球廣泛宣傳戒煙的當(dāng)代，我國冠心病患者入院手術(shù)前未戒煙患者比例仍高達(dá)42.3%，遠(yuǎn)高于西方國家報道的30%左右［11］。本研究與 Al-Sarraf等［3］和 Violaris等［12］研究一致，吸煙組合并高血壓病比例低，Violaris認(rèn)為這可能和年齡相關(guān)，吸煙者因為煙草影響在較年輕時即發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化并接受治療，而尚未發(fā)生高血壓病等老年多發(fā)病;另外本研究顯示吸煙組心肌梗死發(fā)生率明顯偏高，患者接受手術(shù)治療時心功能明顯偏差，表明吸煙組冠心病病情比不吸煙組發(fā)病更早，病情更嚴(yán)重。雖然吸煙組年齡小，高血壓病及高脂血癥患病率低，合并二尖瓣反流史較低，但吸煙組心功能整體較其他兩組差，COPD史較高;此外腦血管病史、冠狀動脈病變情況外周血管病變、動靜脈橋吻合口數(shù)等指標(biāo)無明顯差異，這些都可能是兩組患者死亡率無明顯差異的重要原因。

本組資料表明吸煙組特別是未戒煙患者術(shù)后早期肺部并發(fā)癥明顯增加，呼吸機輔助時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與國外研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果表明，術(shù)前戒煙1個月以上的患者，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而吸煙患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍明顯高于不吸煙患者，主要是由于未戒煙患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。Arabaci等［13］通過對213例CABG患者研究表明，持續(xù)吸煙會引起阻塞性通氣功能障礙，加重呼吸道病變，從而引發(fā)術(shù)后肺部病變情況。由于持續(xù)吸煙對肺功能影響明顯，術(shù)后呼吸機輔助時間較不吸煙患者延長，Ngaage等［14］研究發(fā)現(xiàn)CABG患者術(shù)前戒煙3個月以上，呼吸機輔助時間與不吸煙患者無明顯差異，認(rèn)為戒煙時間越長，對呼吸機輔助時間影響越小。

本研究為對吸煙及戒煙與CABG早期結(jié)果關(guān)系的大樣本研究，從本組資料看，接受CABG治療時，吸煙患者比不吸煙患者年齡小，而且高血壓病和高脂血癥患病率低，如能戒煙，則極有可能降低冠心病發(fā)病及行CABG的風(fēng)險。此外本研究也存在一定局限，如只根據(jù)術(shù)前1個月是否戒煙將吸煙組劃分戒煙者與未戒煙者，未考慮戒煙時間長短導(dǎo)致吸煙影響不同而進(jìn)一步分析研究。我們的研究表明雖然早期死亡率無明顯差異，但吸煙患者尤其是未戒煙患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，呼吸機使用時間明顯延長，戒煙將有助于減少CABG術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短呼吸機使用時間。

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