鄭平，王浩，田月琴，何作祥，陸葉，郭遠(yuǎn)林，鄭昕，馬文君，徐楠，張凌

研究表明腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的敏感性低于多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、腺苷負(fù)荷心肌顯像及超聲對(duì)比造影，而腺苷的安全性和耐受性優(yōu)于多巴酚丁胺［1，2］。從臨床應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖較難誘發(fā)穩(wěn)定性心絞痛(SAP)患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，且不穩(wěn)定性心絞痛患者不適于應(yīng)用腺苷負(fù)荷試驗(yàn)，腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖目前還未納入我院的常規(guī)檢查?，F(xiàn)已有很多關(guān)于腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)合超聲造影劑的研究，通過(guò)超聲對(duì)比造影和心肌灌注觀察冠心病患者室壁運(yùn)動(dòng)及推測(cè)相關(guān)狹窄血管，其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影、核素心肌灌注顯像和心臟磁共振成像檢查結(jié)果相符合，尤其對(duì)于前降支血管病變的患者［2，3］。近年來(lái)組織多普勒廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，尤其是對(duì)于冠心病和心力衰竭患者的危險(xiǎn)因素分析。左心室舒張功能的評(píng)價(jià)就是其中之一［4］。我們推測(cè)左心室舒張功能在不同冠脈狹窄程度的SAP患者的腺苷負(fù)荷狀態(tài)下可能會(huì)有不同的變化。

1 資料與方法

研究對(duì)象:2010-04至2010-11于我院住院的胸痛患者46例，其中男39例，女7例，年齡40～86歲。所有患者均行藥物負(fù)荷心肌顯像，并于檢查后行經(jīng)皮冠脈造影或冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描。試驗(yàn)前停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣拮抗劑至少48 h，停用茶堿類藥物至少12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①藥物不能控制到正常水平的高血壓;②不穩(wěn)定性心絞痛;③明顯心功能不全［紐約心功能分級(jí)(NYHA)≥Ⅲ級(jí))］;④病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;⑤支氣管哮喘;⑥先天性心臟病、瓣膜病、心肌病或肺心病;⑦糖尿病;⑧心房顫動(dòng)及其他嚴(yán)重心律失常;⑨肺動(dòng)脈高壓。

超聲心動(dòng)圖檢查:實(shí)驗(yàn)用超聲心動(dòng)圖儀Philip CX-50(美國(guó))，探頭為S5-1。接心電圖。于患者行腺苷負(fù)荷心肌顯像之前、腺苷靜脈注射2～6 min，行超聲心動(dòng)圖檢查。觀察心尖三腔心、二腔心、四腔心及左心室乳頭肌水平及心尖水平短軸切面，記錄節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況。心尖四腔心于二尖瓣瓣尖下約1cm處取二尖瓣血流頻譜，得到二尖瓣前向血流頻譜舒張?jiān)缙诳焖俪溆?E)和舒張晚期(左心房主動(dòng))充盈波(A)之比(E/A);超聲心動(dòng)圖組織多普勒模式取樣點(diǎn)(聲束盡量與取樣點(diǎn)垂直)分別在二尖瓣環(huán)間隔側(cè)及側(cè)壁側(cè)得到二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谶\(yùn)動(dòng)速度之比(E’間隔/A’間隔、E’側(cè)壁/A’側(cè)壁)，由此得出二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度變化值(ΔE’間隔/A’間隔)=(E’間隔/A’間隔)腺苷負(fù)荷中—(E’間隔/A’間隔)基礎(chǔ)。

腺苷用藥過(guò)程及腺苷負(fù)荷心肌顯像:患者半平臥位。腺苷注射液(中國(guó)沈陽(yáng)光大制藥有限公司)經(jīng)肘靜脈持續(xù)靜脈泵注入，劑量140 μg/(kg·min)，用藥時(shí)間6 min。腺苷用藥3 min時(shí)靜脈注入－99m锝—甲氧基異丁基異腈925 MBq。用藥全程監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及患者癥狀。終止標(biāo)準(zhǔn):①達(dá)到總劑量(按體重0.8mg/kg);②心絞痛和(或)伴明顯 ST段改變;③血壓明顯降低伴頭暈、惡心、大汗等;④血壓明顯增高(≥180/100mmHg，1mmHg=0.133 kPa);⑤心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或重度房室傳導(dǎo)阻滯。注射－99m锝—甲氧基異丁基異腈925 MBq顯像劑后1～1.5 h進(jìn)行腺苷負(fù)荷心肌灌注斷層顯像。腺苷負(fù)荷心肌顯像在心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，靜息顯像有改善者，為心肌缺血性改變;如仍為放射性缺損，為心肌梗死變化。

冠脈造影(或冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描):43例患者于藥物負(fù)荷心肌顯像第2天行冠脈造影，3例患者行冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描。

統(tǒng)計(jì)分析:應(yīng)用SPSS 15.0計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間樣本比較使用單因素方差分析;組內(nèi)腺苷負(fù)荷之前、過(guò)程中各指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);相關(guān)分析使用Pearson方法。計(jì)算受試者工作特征曲線下面積，得到95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的一般情況:按照冠脈造影(或計(jì)算機(jī)斷層掃描)結(jié)果將46例患者分組。正常組15例、冠脈狹窄50% ～70%組15例;冠脈狹窄≥70%組16例。3組的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

腺苷負(fù)荷心肌顯像及超聲心動(dòng)圖節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的結(jié)果:3組患者腺苷負(fù)荷過(guò)程中，均出現(xiàn)心前區(qū)不適、面部潮紅、咽干、輕度呼吸困難、室性早搏等情況，但均可耐受，未予停藥。其中冠脈狹窄≥70%組有2例為腺苷負(fù)荷—靜息心肌灌注顯像陽(yáng)性，1例為陳舊性心肌梗死(左心室心尖部);1例為腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性。

表1 3組患者的一般情況比較()

表1 3組患者的一般情況比較()

正常組(n=15)冠脈狹窄50% ～70%組(n=15)冠脈狹窄≥70%組(n=16)51.94±7.94 58.03±14.80 57.13±10.01身高(cm) 169.08±6.31 165.84±7.91 171.33±5.78體重(kg) 73.50±8.79 68.30±9.66 75.40±9.07性別(男/女)年齡(歲)12/3 11/4 16/0

腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖用藥前、過(guò)程中左心室舒張功能變化(表2):組內(nèi)比較:3組組內(nèi)腺苷負(fù)荷過(guò)程中較用藥前心率均增加(P＜0.05);冠脈狹窄50% ～70%組組內(nèi)腺苷負(fù)荷過(guò)程中較用藥前E’側(cè)壁/A’側(cè)壁、冠脈狹窄≥70%組組內(nèi)腺甘負(fù)荷過(guò)程中較用藥前E’間隔/A’間隔、E’側(cè)壁/A’側(cè)壁均降低(P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較:腺苷負(fù)荷過(guò)程中冠脈狹窄≥70%組較正常組E/E’間隔差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組患者腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖用藥前、過(guò)程中左心室舒張功能變化()

表2 3組患者腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖用藥前、過(guò)程中左心室舒張功能變化()

注:與組內(nèi)用藥前比較*P＜0.05;與正常組比較△P＜0.05。E/A:二尖瓣前向血流頻譜舒張?jiān)缙诳焖俪溆?E)和舒張晚期充盈波(A)之比 E’間隔/A’間隔:二尖瓣環(huán)間隔側(cè)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(E’)和舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(A’)之比 E’側(cè)壁/A’側(cè)壁:二尖瓣環(huán)側(cè)壁側(cè)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(E’)和舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(A’)之比

例數(shù) 用藥前 過(guò)程中正常組15 E/A 1.05±0.25 1.06±0.45 E’間隔/A’間隔 0.74±0.20 0.81±0.22 E’側(cè)壁/A’側(cè)壁 1.00±0.38 0.93±0.36 E/E’間隔 9.42±4.53 9.46±3.91心率(次/分) 67±7 90±14*冠脈狹窄50%～70%組 15 E/A 1.16±0.66 1.02±0.45 E’間隔/A’間隔 1.00±0.74 0.94±0.88 E’側(cè)壁/A’側(cè)壁 1.28±0.84 0.95±0.57*E/E’間隔 11.81±3.38 10.37±3.72心率(次/分) 69±12 91±14*冠脈狹窄≥70%組 16 E/A 1.01±0.31 0.88±0.21 E’間隔/A’間隔 0.87±0.22 0.69±0.19*E’側(cè)壁/A’側(cè)壁 1.01±0.42 0.85±0.31*E/E’間隔 11.72±2.49 12.49±3.45△心率(次/分) 64±8 83±15*

腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖間隔側(cè)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度變化值比較(圖1):冠脈狹窄≥70%組較正常組△E’間隔/A’間隔降低(－0.182±0.202 vs －0.0146±0.207，P＜0.05)。受試者工作特征曲線顯示△E’間隔/A’間隔診斷冠脈狹窄＜70%的曲線下面積為0.850，95%可信區(qū)間為0.715～0.985，由圖1下圖得出△E’間隔/A’間隔≥0.037判定無(wú)顯著冠脈狹窄(即狹窄＜70%)的敏感度67%，特異度94%。

圖1 腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖間隔側(cè)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度變化值的比較 上圖:正常組和冠脈狹窄≥70%組腺苷負(fù)荷中和基礎(chǔ)狀態(tài)下組織多普勒間隔側(cè)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度變化量△E’間隔/A’間隔的比較，P=0.001 下圖:受試者工作特征曲線顯示△E’間隔/A’間隔診斷冠脈狹窄＜70%的曲線下面積為0.850，P=0.001

3 討論

腺苷是很強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，控制微血管自穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。當(dāng)腺苷受體激活后，循環(huán)中的一磷酸腺苷釋放，抑制鈣離子攝取，激活鉀離子通道，導(dǎo)致平滑肌松弛。交感神經(jīng)也會(huì)受到腺苷受體激活的影響。腺苷用于負(fù)荷檢查就是基于它對(duì)冠脈血管的擴(kuò)張作用，使正常冠脈擴(kuò)張，而狹窄的血管失去這種儲(chǔ)備功能，不能作相應(yīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致血液由缺血區(qū)向非缺血區(qū)分布，造成“竊血”現(xiàn)象，暴露潛在的心肌缺血［5］。

組織多普勒可通過(guò)測(cè)定心肌的運(yùn)動(dòng)速度來(lái)評(píng)價(jià)心肌的舒張功能。E’主要取決于左心室弛緩的動(dòng)力和年齡，相對(duì)獨(dú)立于左心室容量負(fù)荷狀態(tài)［6］，較容易發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)的亞臨床狀態(tài)左心室長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)異常。二尖瓣血流頻譜E與E’的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)，增高代表跨瓣壓差大而流入左心室的血流量少。Gillebert等［7］發(fā)現(xiàn)心肌梗死前心絞痛患者E’和E’/A’比無(wú)心肌梗死前心絞痛患者高，而前者E/E’卻明顯低于后者。這表明心肌梗死前心絞痛患者的舒張功能好于無(wú)心肌梗死前心絞痛者。以上研究都是在不穩(wěn)定性心絞痛患者中進(jìn)行的，鮮見(jiàn)穩(wěn)定性心絞痛患者的相關(guān)報(bào)道。

結(jié)合本研究，我們認(rèn)為在腺苷負(fù)荷狀態(tài)下，冠脈狹窄≥70%者左心室弛緩的動(dòng)力減低，左心室充盈壓升高，舒張功能降低。冠脈狹窄50%～70%組在腺苷負(fù)荷狀態(tài)下舒張功能亦是有所降低的。而冠脈造影正常者舒張功能在腺苷負(fù)荷前及過(guò)程中沒(méi)有變化。提示腺苷可誘發(fā)冠脈狹窄患者舒張功能異常，較誘發(fā)及觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常更為敏感。腺苷負(fù)荷中及基礎(chǔ)狀態(tài)變化量△E’間隔/A’間隔可代表左心室弛緩動(dòng)力的改變程度，估測(cè)冠脈狹窄程度。

研究局限性:本研究例數(shù)較少，可考慮增加病例數(shù)量進(jìn)一步得到△E’間隔/A’間隔診斷冠脈狹窄≥70%的敏感性和特異性指標(biāo);另外對(duì)于圖像質(zhì)量好的病例可進(jìn)一步行二維斑點(diǎn)追蹤研究，進(jìn)一步探討腺苷負(fù)荷對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者的作用。

本研究表明，冠脈狹窄≥70%者在腺苷負(fù)荷中舒張功能較冠脈造影正常者減低。腺苷負(fù)荷中及基礎(chǔ)狀態(tài)變化量△E’間隔/A’間隔≥0.037排除冠脈狹窄≥70%的特異性達(dá)到94%。腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖通過(guò)組織多普勒可以初步評(píng)估穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈狹窄程度，較不依賴于患者的圖像質(zhì)量，優(yōu)于腺苷負(fù)荷心肌顯像［8］，為臨床診治提供可靠依據(jù)。

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