儲(chǔ)毓舜，田軍，孫婧，蔡偉，姜鐵民

冠心病(coronary artery disease，CAD)是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，主要發(fā)生在高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及肥胖的人群。由于女性有其自身的生理特點(diǎn)，其絕經(jīng)后的冠心病發(fā)生率與男性逐漸趨于一致，但是在圍絕經(jīng)期女性中冠心病患者并不少見，甚至存在發(fā)生急性心肌梗死的可能，這部分人群值得我們臨床給予足夠的重視，本研究旨在分析圍絕經(jīng)期女性發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素及相關(guān)性，從而對(duì)該人群進(jìn)行必要的治療和健康教育，防止惡性心臟事件的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象 選擇2007-11至2010-04在我院心內(nèi)科因胸悶、胸痛、心悸等癥狀住院的圍絕經(jīng)期女性患者276例，均行冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)上述診斷結(jié)果將患者分為兩組:冠心病組135例(包括急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性心絞痛者)，平均年齡(46.36±9.38)歲;對(duì)照組141例(無冠心病者)，平均年齡(47.14±9.84)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并高血壓以外的其他心血管疾病者;有嚴(yán)重肝、腎、胰腺疾病患者;甲狀腺功能障礙、血液病及急慢性感染。276例患者入院后詢問并記錄吸煙史、高血壓、糖尿病、月經(jīng)史。測(cè)量并記錄患者收縮壓、舒張壓水平;抽取空腹靜脈血，進(jìn)行各項(xiàng)生化指標(biāo)及女性性激素水平的測(cè)量。

方法 參數(shù)測(cè)量:所有患者于住院第二天清晨空腹抽取肘正中靜脈血，測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖水平。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定女性性激素，包括睪酮、雌二醇、促黃體生成素、促卵泡成熟素、孕酮、泌乳素。同位素放免法測(cè)定空腹胰島素。采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)表達(dá)胰島素抵抗水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。兩組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。HOMA-IR指數(shù)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換以服從正態(tài)分布。冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)性，采用多元Logistic回歸分析。取雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組女性一般臨床資料特征:冠心病組比對(duì)照組的吸煙比例明顯增加(38.52%vs 24.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的其他臨床特征，如年齡、高血壓、糖尿病及月經(jīng)正常比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組女性性激素水平的比較:冠心病組比對(duì)照組的雌二醇水平降低［(54.49±21.36)pmol/L vs(63.53±23.64)pmol/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組其他性激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組女性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的比較:冠心病組比對(duì)照組的體重指數(shù)、空腹胰島素、總膽固醇、LDL-C及HOMA-IR水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯及HDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1

表1 兩組女性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的比較()

表1 兩組女性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的比較()

注:與對(duì)照組比較*P＜0.05。1mmHg=0.133 kPa

組別 n 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 體重指數(shù)(kg/m2) 空腹血糖(mmol/L) 空腹胰島素(mIU/L)對(duì)照組 141 128.36±14.59 83.52±9.45 25.42±3.75 4.99±0.63 10.33±6.27冠心病組 135 130.05±15.23 82.79±9.66 27.33±4.03* 5.06±0.61 16.42±5.63*組別 n 總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)胰島素抵抗指數(shù)對(duì)照組 141 4.28±0.91 1.27±0.53 1.24±0.27 2.76±0.860.83±0.37冠心病組 135 5.03±0.93* 1.35±0.58 1.19±0.23 3.34±0.91* 1.31±0.41*

冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析:將所有觀察對(duì)象分為冠心病(定義為1)和非冠心病(定義為0)。以兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生冠心病為因變量，做多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)生與吸煙、體重指數(shù)、總膽固醇、胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素、雌二醇及LDL-C存在明顯相關(guān)性，見表2。

表2 冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

圍絕經(jīng)期是女性卵巢功能從逐漸衰退直到完全衰竭的過渡期，一般年齡在45～55歲之間。由于卵巢功能的減退，減少了卵巢激素的合成和分泌，從而使體內(nèi)性激素之間的平衡發(fā)生了變化。在本研究中發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性的雌二醇水平較正常偏低，而冠心病組的雌二醇水平較對(duì)照組更低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)Logistic回歸分析，雌二醇是圍絕經(jīng)期女性冠心病的危險(xiǎn)因素之一。雌激素對(duì)女性心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用已經(jīng)得到證實(shí)［1］，主要表現(xiàn)為:調(diào)節(jié)血脂的水平，減少凝血因子及纖維蛋白原，抗氧化作用，增加胰島素敏感性，保護(hù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制血小板的黏附。而目前研究少有報(bào)道另外幾種女性性激素與冠心病的發(fā)生相關(guān)。

肥胖和血脂代謝異常是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)在圍絕經(jīng)期女性肥胖程度增加［2］，血脂水平升高［3］，監(jiān)測(cè)這個(gè)階段女性的血脂水平可以預(yù)防冠心病的發(fā)生。在本研究中，冠心病組體重指數(shù)、總膽固醇、LDL-C水平明顯高于對(duì)照組，并且與圍絕經(jīng)期女性冠心病發(fā)生相關(guān)。圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)肥胖和血脂代謝異常，一方面是由于雌激素保護(hù)作用的減弱，造成脂代謝異常影響，另一方面是患者不良的生活習(xí)慣造成。

胰島素抵抗影響著正常的糖、脂代謝，而且作為冠心病的危險(xiǎn)因素日益得到重視。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，由于雌激素顯著降低，從而導(dǎo)致胰島素敏感性下降，表現(xiàn)為胰島素抵抗。有研究顯示在糖耐量正常的人群中，圍絕經(jīng)期女性胰島素抵抗程度顯著提高［4］。而我們的研究發(fā)現(xiàn)冠心病組的空腹胰島素、HOMA-IR水平明顯高于對(duì)照組，而且空腹胰島素、HOMA-IR與冠心病的發(fā)生相關(guān)，證明胰島素抵抗是導(dǎo)致女性圍絕經(jīng)期冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

在本研究中，冠心病組的吸煙率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)Logistic回歸分析，吸煙是圍絕經(jīng)期女性冠心病的危險(xiǎn)因素。吸煙可以誘導(dǎo)纖維蛋白原濃度升高，促進(jìn)兒茶酚胺升高導(dǎo)致血小板聚集功能增強(qiáng)，使低密度脂蛋白膽固醇易于氧化、不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白膽固醇水平降低。Bertuccio等［5］研究證實(shí)，圍絕經(jīng)期的吸煙女性急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于其他危險(xiǎn)因素與雌激素水平降低有關(guān)，我們認(rèn)為吸煙在該人群中可能具有更重要的作用。因此，吸煙可能是圍絕經(jīng)期女性發(fā)生心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一。

總之，通過本研究結(jié)果可見圍絕經(jīng)期女性發(fā)生冠心病與眾多因素有關(guān)，其中雌激素水平的降低是這類人群的顯著特征。吸煙在該人群冠心病的發(fā)生起到相當(dāng)主要的作用，并且作為可控的危險(xiǎn)因素應(yīng)該盡早戒除。最近的研究證實(shí)激素替代治療可以使小于60歲的女性冠心病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率降低［6，7］。近年來臨床研究認(rèn)為在較年輕的圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行雌激素治療仍是一種有效的冠心病預(yù)防措施。超重的圍絕經(jīng)期女性通過鍛煉及控制飲食可以改善其胰島素敏感性［8］，有減少冠心病風(fēng)險(xiǎn)的可能。因此，圍絕經(jīng)期女性要重視可能發(fā)生冠心病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)冠心病危險(xiǎn)因素并針對(duì)各種危險(xiǎn)因素給予早期、全面及有效的處理，可能降低這個(gè)階段女性冠心病的發(fā)生率。

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