韓江莉，梁瀛，許佳文，張福春，高煒，郭麗君

計算機斷層攝影術(shù)冠狀動脈(冠脈)造影(CTCA)在冠心病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛［1］。有研究報道，在急性冠脈綜合征患者中，64排CTCA對診斷有意義的冠脈狹窄有較高的陽性預(yù)測價值［2］。目前，國內(nèi)關(guān)于CTCA在急性冠脈綜合征方面的應(yīng)用研究較少，尚缺乏成熟的經(jīng)驗［3］。本研究對比分析因急性胸痛住院的患者CTCA與冠脈造影結(jié)果，評價CTCA診斷冠心病和預(yù)測冠脈病變程度的價值，并分析冠脈鈣化對CTCA預(yù)測冠脈病變程度的影響。

1 對象與方法

對象入選標準:回顧性選取2008-01至2010-02因急性胸痛初次就診臨床診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者，急診或住院期間行CTCA和冠脈造影。入選患者133例，男性84例，女性49例，平均年齡(66±9)歲。133例中有典型缺血性胸痛癥狀者91例，42例胸痛癥狀不典型者均有臨床客觀心肌缺血證據(jù)(包括靜息心電圖、運動心電圖或心肌核素顯像提示心肌缺血)。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)指南［4］。排除標準:①過敏體質(zhì)者;②既往確診冠心病者;③曾行冠脈介入治療或冠脈旁路移植手術(shù)者;④各種心律失常者;⑤各種原因不能或不同意行CTCA及冠脈造影者。

CTCA檢查:用通用電氣公司64排計算機斷層攝影(型號LightSpeed VCT)檢查。先用Agatston積分法測冠脈鈣化積分，再以4.5ml/s的流率經(jīng)肘前靜脈注入非離子對比劑行測試團注，確定掃描延遲時間;再以同流率注入70ml非離子對比劑和40ml生理鹽水，進行CTCA檢查。掃描范圍:自氣管隆嵴下1cm至左膈下2cm。掃描參數(shù):管電壓 120 kV，機架轉(zhuǎn)速0.35 s/rot;準直器寬度40mm(0.625mm×64)，視野250mm×250mm;矩陣512×512?；颊咝穆剩?5次/分且心律齊時，用前瞻性心電門控方法，心率≥65次/分采用回顧性心電門控方法。將前瞻性心電門控法患者65%～85%和回顧性心電門控法患者35%～85%心動周期各時相的圖像傳至通用電氣AW 4.4工作站。用Card IQ Xpress軟件后處理，先以容積再現(xiàn)選取最佳成像時相，再行最大密度投影及曲面重組。由兩位不知道冠脈造影結(jié)果的有經(jīng)驗放射科醫(yī)生對CTCA結(jié)果進行診斷。冠脈鈣化程度根據(jù)鈣化積分分為:0分為無鈣化，1～100分為輕度鈣化，101～400分為中度鈣化，＞400分為重度鈣化。根據(jù)偽影多少的情況將CTCA圖像分為3個等級進行評價。1級為無運動偽影;2級為少量運動偽影，但能進行圖像評價;3級為大量偽影，圖像無法評價。

冠脈造影檢查:患者住院完成常規(guī)冠脈造影，由2名不知道CTCA檢查結(jié)果的有經(jīng)驗的介入醫(yī)生閱片評估冠脈病變位置及程度。以定量冠脈造影中冠脈直徑狹窄≥50%定義為病變血管。以患者存在至少一支病變血管診斷為冠心病。

統(tǒng)計學(xué)處理:使用SPSS15.0軟件，計數(shù)資料以數(shù)字或百分比表示，計量資料以表示;均數(shù)的比較用t檢驗，率或百分比的比較用χ2檢驗，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗，CTCA診斷敏感性的影響因素用Logistic回歸分析，用ROC曲線分析鈣化積分對冠脈病變的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

133例患者CTCA和冠脈造影的一般參數(shù):CTCA檢測CTCA鈣化積分(分，):總積分:641.1±890.2、前降支:294.4±373.5、右冠脈:235.1±447.4、回旋支:120.8±266.1、左主干:5.21±6.2;133例患者中0～100分者43例(32.3%)、101～400分者33(24.8%)、＞400分者57(42.9%)。CTCA掃描時平均心率(60±12)次/分，133例患者心率≤70次/分者126例(94.7%)、心率＞70次/分者7例(5.3%)。CTCA有圖像偽影者62例(46.6%)，無偽影71例(53.4%)。其余參數(shù)見表1。

表1 133例患者CTCA和冠狀動脈造影的一般參數(shù)

CTCA診斷冠心病和冠脈病變血管的準確性:以冠脈造影顯示至少一支冠脈直徑狹窄≥50%為診斷冠心病的標準，133例患者冠脈造影診斷冠心病者122例(91.7%)，CTCA診斷冠心病患者121例(91.0%)。以冠脈造影為標準CTCA診斷冠心病、各分支冠脈病變血管及對不同病變狹窄程度診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。CTCA診斷左主干的敏感性、陽性預(yù)測值低于左前降支及對角支、左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支，(P＜0.01)，特異性、陰性預(yù)測值高于左前降支及對角支、左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.01～0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。左前降支及對角支敏感性高于左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支，特異性低于右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。左旋支及鈍緣支陰性預(yù)測值低于左前降支及對角支、右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 133例患者計算機斷層攝影術(shù)冠脈造影診斷冠心病和各分支冠脈病變血管的準確性(%)

以冠脈造影作金標準CTCA對冠脈狹窄程度＜50%(n=59支)診斷的特異性85.5%，陰性預(yù)測值100%;對冠脈狹窄程度50% ～75%(n=104支)診斷的敏感性66.0%，陽性預(yù)測值100%;對冠脈狹窄程度＞75%(n=171支)診斷的敏感性74.1%，陽性預(yù)測值100%。

CTCA和冠脈造影評價冠脈直徑狹窄程度的比較:將CTCA和冠脈造影診斷的冠脈直徑狹窄程度進行Pearson線性回歸相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者相關(guān)系數(shù)在左主干為0.385、左前降支為0.516、左旋支0.537和右冠脈0.577(P均＜0.001)，對直徑狹窄≥50%的病變，兩者相應(yīng)的相關(guān)系數(shù)更高，分別為 0.745、0.886、0.833、0.761(P 均 ＜0.001)。

不同鈣化程度對CTCA診斷冠心病和冠脈病變準確性的影響分析:不同鈣化程度對CTCA診斷冠心病準確性的影響結(jié)果見表3。中度、重度冠脈鈣化預(yù)測冠心病的敏感性較無或輕度鈣化明顯升高(P＜0.05)，中度、重度鈣化確定左前降支及對角支病變的敏感性較無或輕度鈣化均明顯升高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。無或輕度冠脈鈣化確定左主干、右冠脈及左心室后支或后降支病變的特異性顯著高于無或輕度冠脈鈣化左前降支及對角支、左旋支及鈍緣支(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 133例患者不同鈣化程度對CTCA診斷冠心病、各分支冠脈病變準確性的影響(%)

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，通過心率、偽影等因素校正后，鈣化程度仍為CTCA診斷冠心病敏感性的獨立影響因素(RR=2.37，95%CI:1.35～4.18，P=0.003)。對不同分支血管進行Logistic回歸分析，鈣化程度與左前降支病變診斷敏感性呈顯著獨立正相關(guān)(RR=2.97，95%CI:1.43 ～6.17，P=0.004)，與左旋支及右冠脈病變診斷敏感性無顯著獨立相關(guān)性(P＞0.05)。

ROC曲線分析顯示，鈣化積分對預(yù)測冠脈狹窄≥50%或≥75%左前降支、左旋支、右冠脈有預(yù)測作用(P均＜0.05)，不同血管鈣化積分的臨界點及相應(yīng)的敏感性、特異性見表4。

表4 133例患者鈣化積分預(yù)測冠脈狹窄≥50%或冠脈狹窄≥75%的ROC曲線分析

3 討論

在急性胸痛患者中，用CTCA快速、準確地評價冠心病或嚴重冠脈狹窄已經(jīng)成為可能［5］。Goldstein等［5］研究顯示，近75%的病例可以通過CT快速診斷，使排除冠心病的患者很快離院，而存在中等程度以上冠脈病變或掃描圖像達不到診斷質(zhì)量的病例需要進一步檢查，最終90%的病例通過CTCA達到準確的診斷。Rubinshtein等［6］研究提示，CTCA所示的冠脈正?；蚬芮华M窄小于50%患者在隨訪中主要不良心血管事件發(fā)生率較低。

本研究中CTCA診斷冠心病的敏感性和陽性預(yù)測值較高，與國外研究結(jié)果相似［2，5］。特異性和陰性預(yù)測值較低，考慮與本研究病例臨床診斷準確率較高而導(dǎo)致真陰性病例數(shù)過少有關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)CTCA診斷左前降支病變的敏感度高于左旋支和右冠脈(P＜0.01)，與李偉等［7］報道的結(jié)果相似。后者認為這種情況與左前降支血管管腔大，走形平直，而左旋支和右冠脈走形迂曲并且容易與周圍組織重疊有關(guān)。對于狹窄≥50%病變，研究中CTCA的陽性預(yù)測值都達到了100%，提示CTCA評價明顯的冠脈狹窄病變有更高的預(yù)測價值。為了驗證CTCA定量評價冠脈狹窄程度的可行性和準確性，本研究將CTCA診斷的冠脈狹窄程度與冠脈造影的結(jié)果進行相關(guān)分析，顯示兩者的血管狹窄程度呈顯著正相關(guān)，而且在冠心病組相關(guān)性更好。提示CTCA不僅能對冠脈病變進行定性診斷，也能提供定量診斷，這與Raff等［1］的研究相似。后者在疑診冠心病患者中評價64排CTCA診斷冠心病的準確性，結(jié)果CTCA診斷冠心病陽性預(yù)測值93%，兩種方法測得的血管狹窄程度也呈正相關(guān)。

與冠脈造影不同，CTCA除了能評價冠脈管腔，還能準確、定量評價冠脈血管壁鈣化程度。歐洲心臟病學(xué)會核心臟病學(xué)和心臟CT工作組聲明指出，對無癥狀的心血管病中、高危人群應(yīng)進行心臟CT鈣化評分，以額外提供有效、獨立的危險分層信息，篩查出高危人群。本研究中，中、重度冠脈鈣化者CTCA診斷冠心病的敏感性較無或輕度鈣化者顯著升高(P＜0.05)，并且鈣化程度是診斷冠心病敏感性的獨立影響因素(P＜0.01)。ROC曲線分析顯示，鈣化積分對冠脈血管狹窄≥50%或≥75%均有良好的預(yù)測作用(P＜0.05，左主干除外，因左主干嚴重狹窄例數(shù)太少)。提示臨床上應(yīng)重視冠脈鈣化程度評價，對于鈣化積分高于表4中各血管分支鈣化積分臨界點的急性胸痛患者應(yīng)行心肌缺血的相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)冠脈病變。

綜上研究結(jié)果提示，CTCA對疑診冠心病的急性胸痛患者有較高的診斷價值，可以預(yù)測冠脈病變程度，適用于快速篩查冠心病高?；颊摺?/p>

［1］Raff GL，Gallagher MJ，O’Neill WW，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography.J Am Coll Cardial，2005，46:552-557.

［2］Meijboom WB，Mollet NR，van Mieghem CA，et al.64-slice computed tomography coronary angiography in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome.Heart，2007，93:1386-1392.

［3］呂濱，戴汝平.正確認識合理應(yīng)用心臟冠狀動脈多排螺旋計算機斷層攝影術(shù)檢查.中國循環(huán)雜志，2009，24:472-475.

［4］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2007，50:1-157.

［5］Goldstein JA，Gallagher MJ，O’Neill WW，et al.A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain.J Am Coll Cardiol，2007，49:863-871.

［6］Rubinshtein R，Halon DA，Gaspar T，et al.Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin.Circulation，2007，115:1762-1768.

［7］李偉，羅學(xué)毛，蘭勇，等.64排螺旋CT冠脈成像技術(shù)與常規(guī)冠脈造影對比研究.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，14(2):162-165.