包向東，薛碧茹，周慧珍，陳 亮，顏王鑫

Milligan-Morgan手術(shù)又稱外剝內(nèi)扎術(shù)，是目前臨床上最為常用的傳統(tǒng)痔手術(shù)方式。該手術(shù)缺點(diǎn)是疼痛明顯并且時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合慢，術(shù)后常伴有肛緣水腫。如果切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄?；谛碌闹贪l(fā)生肛墊下移學(xué)說，1998年意大利學(xué)者Longo報(bào)道了痔治療的新方法——吻合器痔切除術(shù)，即痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）[1]。為評(píng)價(jià)PPH治療重度痔（Ⅲ、Ⅳ度痔）的總體療效，我們于2008年6月—2010年6月，將其與傳統(tǒng)Milligan-Morgan手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共130例，均符合《痔臨床診治指南（2006版）》[2]。半隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組，每組各65例，治療組（PPH組）男37例，女28例；年齡24～69歲，平均45歲。Ⅲ度內(nèi)痔48例，Ⅳ度內(nèi)痔17例。病程2～25年，平均11年。對(duì)照組（M-M組）男34例，女31例；年齡26～78歲，平均48歲。Ⅲ度內(nèi)痔46例，Ⅳ度內(nèi)痔19例。病程3～23年，平均13年。兩組年齡、性別、痔分度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前晚清潔灌腸。腰麻，膀胱截石位。治療組:擴(kuò)肛能容納四指5min，用3把無創(chuàng)傷鉗均分三處鉗夾肛緣處皮膚，放入肛管擴(kuò)張器，在會(huì)陰部分4點(diǎn)固定了解痔核大小、分布、脫垂程度及有無其他合并癥（如肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大等）。在齒線上約3～4cm處，用可吸收縫線自3點(diǎn)位順時(shí)針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，然后在之下方約1cm自9點(diǎn)處順時(shí)針再做第2個(gè)荷包縫合，確保荷包縫合在同一水平面。將PPH吻合器頭部插入到兩個(gè)荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線并打結(jié)。將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適當(dāng)牽引，收緊吻合器并擊發(fā)，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約20 s后取出。認(rèn)真檢查吻合口部位是否有出血，如有活動(dòng)性出血，局部用4號(hào)絲線縫合止血。對(duì)于女性病人，在縫合荷包后和吻合器擊發(fā)前后，檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，防止陰道后壁被一并切除，引起術(shù)后直腸陰道瘺。檢查切除的深度和寬度，切除組織送病理。對(duì)照組:采用Milligan-Morgan手術(shù)即傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后兩組常規(guī)導(dǎo)尿，應(yīng)用抗生素48～72 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、創(chuàng)面愈合時(shí)間。⑵近期手術(shù)療效，治愈:脫垂痔塊完全回縮，便血癥狀消失；好轉(zhuǎn):脫垂痔塊基本回縮，間歇性便血消失；未愈:痔塊回縮不明顯或間歇性便血癥狀無改善。治愈和好轉(zhuǎn)病例數(shù)記為有效例數(shù)。⑶近期并發(fā)癥:疼痛、出血、肛緣水腫、肛門墜脹等。出血分為少量的便時(shí)拭血或大便表面帶血，多量為出血大于100mL或需緊急處理。⑷術(shù)后6～24個(gè)月并發(fā)癥、肛門功能評(píng)定，了解有無肛門瘙癢、肛門溢液，判斷是否出現(xiàn)肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥及患者自覺肛門精細(xì)感知和控便能力。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 PPH組治愈60例，好轉(zhuǎn)4例，未愈1例，總有效率98.5%；M-M組治愈61例，好轉(zhuǎn)4例，全部有效。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間 PPH組明顯低于M-M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，住院費(fèi)用PPH組明顯高于M-M組(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組重度痔患者手術(shù)及其相關(guān)情況比較（）

表1 兩組重度痔患者手術(shù)及其相關(guān)情況比較（）

注:與M-M組比較,*P＜0.01，**P＜0.001

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2.3 近期并發(fā)癥 術(shù)后大便表面帶血或拭血等少量出血、疼痛和肛緣水腫發(fā)生率PPH組明顯低于M-M組(P＜0.01)；出血量＞100mL的病例PPH組多于M-M組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；下腹不適/隱痛、肛門墜脹發(fā)生率PPH組明顯高于M-M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組重度痔患者手術(shù)后近期并發(fā)癥比較（n,%）

2.4 術(shù)后6～24個(gè)月并發(fā)癥及肛門功能 術(shù)后兩組均無肛門失禁發(fā)生，出現(xiàn)肛門/直腸狹窄、肛門瘙癢和肛緣皮贅的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肛門精細(xì)感知和控便能力下降的發(fā)生率，PPH組低于M-M組 (P＜0.05)，見表3。

表3 兩組重度痔患者手術(shù)后6～24個(gè)月肛門功能情況比較（n,%）

3 討論

PPH手術(shù)與Milligan-Morgan手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別在于前者保留了正常的肛墊，手術(shù)是通過環(huán)形切除齒線上方緊靠肛墊的直腸黏膜及黏膜下層組織，將肛墊及肛管部位的組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂。同時(shí)切斷位于黏膜和黏膜下層供給肛墊的血管，使術(shù)后肛墊的供血減少，痔塊逐漸萎縮，以此來達(dá)到緩解癥狀的目的。后者是將痔核切除，使痔核縮小或消失[3]。多項(xiàng)研究表明，有關(guān)痔的出血和脫垂等癥狀控制和療效比較，PPH手術(shù)與M-M術(shù)無根本差異，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，PPH手術(shù)明顯優(yōu)于Milligan-Morgan手術(shù)[3-6]。本組研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。PPH組出現(xiàn)未愈病例1例，系手術(shù)開展初期缺乏經(jīng)驗(yàn)、荷包縫合位置過高、懸吊效果欠佳。

由于傳統(tǒng)痔切除手術(shù)操作均在感覺神經(jīng)末梢極其豐富的肛門部進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，殘留創(chuàng)面多，術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PPH手術(shù)。從理論上講，PPH手術(shù)操作主要都是在齒狀線以上進(jìn)行，肛周皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后不應(yīng)有肛門部疼痛，其術(shù)后疼痛的原因,可能為充分?jǐn)U肛引起的肛管皮膚撕裂和術(shù)中對(duì)肛周皮膚的鉗夾。但疼痛時(shí)間和疼痛程度與外剝內(nèi)扎手術(shù)相比明顯為輕[4-6]。本研究也證明，疼痛發(fā)生率PPH組明顯低于M-M組，這也是部分患者選擇PPH手術(shù)的可能原因。雖然PPH無開放性創(chuàng)面，術(shù)后出血的病例和時(shí)間較傳統(tǒng)開放手術(shù)要低，但有文獻(xiàn)報(bào)道PPH術(shù)后大出血發(fā)生率較高，約10%的病人術(shù)后需要再次進(jìn)行局部止血處理，甚至有的病人因局部出血引起嚴(yán)重的失血性休克。本組術(shù)后出血大于100mL的病例，PPH組(9.2%)高于M-M組(1.5%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雖然如此，作者還是強(qiáng)調(diào)，術(shù)中吻合完成后必須認(rèn)真檢查吻合口處有無活動(dòng)性出血，尤其要注意3個(gè)痔動(dòng)脈分布區(qū)，即母痔區(qū)有否搏動(dòng)性出血，術(shù)中必須進(jìn)行妥善的處理。另外文獻(xiàn)報(bào)道，PPH手術(shù)大約有10%的病人在吻合器擊發(fā)時(shí)下腹有牽拉感，個(gè)別病人甚至出現(xiàn)嘔吐，有約15%的病人術(shù)后當(dāng)天下腹部脹痛，確切發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與吻合時(shí)腸道的牽拉反射有關(guān)。本組出現(xiàn)上述癥狀11例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。孫魏等[7]研究發(fā)現(xiàn)，132例PPH患者術(shù)后有98例出現(xiàn)不同程度的肛門墜脹不適，本研究顯示，如同術(shù)后出現(xiàn)下腹部脹痛，該并發(fā)癥的發(fā)生率PPH組高于M-M組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但癥狀持續(xù)時(shí)間僅1～3d。PPH術(shù)后肛門墜脹的原因可能有:⑴荷包縫合位置過低，吻合釘或吻合口的刺激。⑵術(shù)中縫扎止血時(shí)縫線跨度過大，縫及齒狀線，引起刺激作用。⑶直腸黏膜下血腫的刺激。⑷長(zhǎng)期脫出肛外的痔核術(shù)后提至肛管內(nèi)，部分患者反而有異物不適感。⑸少數(shù)患者對(duì)鈦釘過敏，致吻合口發(fā)生水腫等。本研究對(duì)入組病例進(jìn)行術(shù)后6～24個(gè)月的隨訪，兩組均無肛門失禁發(fā)生,肛門狹窄、瘙癢、肛緣皮贅發(fā)生率兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們強(qiáng)調(diào)，對(duì)于合并有皮贅的病例，術(shù)中盡量予以切除，以免術(shù)后復(fù)發(fā)，影響外觀和病人對(duì)手術(shù)的滿意度。術(shù)后肛門精細(xì)感知和控便能力下降的發(fā)生率，PPH組低于M-M組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)中為了徹底切除痔組織而切除了過多的肛管組織，導(dǎo)致皮膚缺損、疤痕愈合，以及切除了對(duì)肛門閉合起重要作用的肛墊，與損傷了肛管的重要感覺上皮——ATZ上皮密切相關(guān)。文獻(xiàn)曾有PPH術(shù)后發(fā)生盆腔感染并引起死亡和直腸陰道瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)道[1,8]，本組無此情況發(fā)生。

就近期手術(shù)并發(fā)癥而言，PPH手術(shù)明顯優(yōu)于Milligan-Morgan手術(shù)，但PPH手術(shù)開展僅10年，其遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，PPH遠(yuǎn)期療效較傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)差[9-10]，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，復(fù)發(fā)癥狀最主要表現(xiàn)為痔核脫出(10.9%)，其次為便血和肛門疼痛[10]。丁健華等[11]研究顯示，PPH術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率與Milligan-Morgan手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組因隨訪時(shí)間較短，尚不能對(duì)PPH術(shù)的遠(yuǎn)期療效做出更為全面客觀的評(píng)價(jià)，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)癥狀、體征和滿意度等做出更深入的分析，有待于日后補(bǔ)充完善。

PPH術(shù)的開展顯著改善了Milligan-Morgan等傳統(tǒng)手術(shù)疼痛明顯、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，并簡(jiǎn)化了環(huán)形脫垂性痔的處理方式，使其在肛門部良性疾病的應(yīng)用日益廣泛。但PPH吻合器價(jià)格昂貴，技術(shù)要求較高，加以PPH手術(shù)開展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚不十分明確，因此必須正確掌握其適應(yīng)證，并進(jìn)行規(guī)范化的操作，使PPH手術(shù)發(fā)揮更好的作用。

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