單寶媛，曹保利

腹腔鏡治療異位妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中進(jìn)行得最早、最成熟的手術(shù)之一，是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證[1]。近年來(lái)，隨著異位妊娠發(fā)病率的增高，輸卵管間質(zhì)妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的異位妊娠也逐漸增多，探討其診治的現(xiàn)實(shí)意義也越來(lái)越大。自1999年6月—2009年6月,我院診治特殊部位異位妊娠64例,其中30例行腹腔鏡診治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共64例,年齡17～39歲,平均28.4歲。34例有1次以上流產(chǎn)或引產(chǎn)史,11例為首次妊娠,7例有2次及以上異位妊娠史。9例有盆腔炎病史，29例有腹部手術(shù)史,其中剖宮產(chǎn)18例,輸卵管手術(shù)7例,卵巢囊腫剝除術(shù)2例,闌尾切除術(shù)2例。60例有停經(jīng)史,58例有不規(guī)則陰道流血,52例有不同程度的下腹痛。體檢腹部壓痛、反跳痛及肌緊張9例,附件區(qū)觸及包塊26例,宮頸舉擺痛陽(yáng)性30例。血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）均升高,18例后穹隆穿刺抽出少量不凝血,彩超及陰道B超診斷符合率為78.3%,卵巢妊娠及腹腔妊娠診斷符合率為28.2%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)分組原則分為腹腔鏡手術(shù)30例，開腹手術(shù)34例，兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、腹部手術(shù)史、妊娠部位、血HCG差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組早期異位妊娠患者一般資料比較(n,%,）

表1 兩組早期異位妊娠患者一般資料比較(n,%,）

注:“其他”包括腹腔鏡組輸卵管殘端妊娠1例,子宮殘角妊娠1例,開腹組輸卵管殘端妊娠2例,子宮殘角妊娠2例

妊娠部位n盆腔炎史組別腹腔鏡組開腹組3034年齡(歲)28.1±4.228.6±3.6停經(jīng)時(shí)間（d）48.1±8.847.9±8.4輸卵管間質(zhì)部10（9.9）12（12.1）宮角7（7.5）9（8.5）卵巢8（7.5）5（8.5）腹腔3（3.3）4（3.7）其他*2（2.8）4（3.2）腹部手術(shù)史13164 5血HCG值（MIU/mL）3388.3±1190.33747.7±1251.0

1.2 方法 腹腔鏡組全身麻醉。于臍孔上緣進(jìn)腹，形成C02氣腹，壓力控制在13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。臍部置入10mm套管，放置鏡管，分別選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位及左腹直肌外緣下腹橫溝上方行5mm套管針穿刺，對(duì)操作困難或需要縫合的患者應(yīng)選擇臍左旁腹直肌外緣處10mm戳口為主手術(shù)操作孔，置入手術(shù)器械?；颊呷☆^低臀高位，首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關(guān)系，盆腔積血者先吸去積血以充分暴露術(shù)野,明確妊娠部位。根據(jù)患者生命體征、妊娠部位、類型，對(duì)側(cè)輸卵管情況及患者生育要求采取不同的手術(shù)方式。術(shù)中見(jiàn)盆腔粘連者同時(shí)行粘連分離術(shù)。10例輸卵管間質(zhì)部妊娠和7例宮角妊娠均經(jīng)腹腔鏡探查確診。前者可見(jiàn)輸卵管間質(zhì)部膨大，表面紫藍(lán)色，血管豐富；宮角妊娠見(jiàn)輸卵管間質(zhì)部?jī)?nèi)側(cè)的宮角部膨隆,使子宮呈不對(duì)稱增大,并將圓韌帶推向外側(cè)方。對(duì)10例未破裂輸卵管間質(zhì)部妊娠采用1-0可吸收線經(jīng)輸卵管系膜根部縫合，于間質(zhì)部病灶內(nèi)側(cè)（宮角處）打活結(jié)，收緊縫線，使病灶明顯外凸。選擇病灶薄弱處電勾切開5～10mm,自創(chuàng)口取出妊娠物，再次收緊縫線，加強(qiáng)打結(jié)，可吸收線8字縫合創(chuàng)口，若仍有滲血可配合電凝止血。為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，特別是血HCG較高的患者，可將氨甲喋呤（MTX）20mg溶于20mL生理鹽水中，注射于輸卵管系膜下。對(duì)7例宮角妊娠患者行腹腔鏡直視下經(jīng)宮腔吸刮術(shù)，術(shù)中患側(cè)宮角局部注射垂體后葉素6 u(1支)，促使子宮收縮止血。卵巢妊娠8例,右側(cè)卵巢妊娠6例，左側(cè)卵巢妊娠2例，術(shù)中見(jiàn)子宮及雙側(cè)輸卵管正常，患側(cè)卵巢略增大，表面可見(jiàn)微小破口，破口處有凝血塊附著，鏡下將破口邊緣的妊娠產(chǎn)物及黃體組織清理干凈，3-0可吸收線縫合修補(bǔ)卵巢。原則上盡量保留正常卵巢組織和輸卵管組織。腹腔妊娠3例，鏡下見(jiàn)子宮、雙側(cè)輸卵管、卵巢均正常，見(jiàn)紫藍(lán)色附著物位于盆底腹膜上或大網(wǎng)膜，包塊深入盆腔，分離牽拉網(wǎng)膜見(jiàn)包塊內(nèi)血塊及胚囊，遂有新鮮出血1例，立即行電凝切除部分網(wǎng)膜及妊娠物，盆底腹膜附著妊娠物者行MTX 20mg溶于20mL生理鹽水中,于病灶周圍及基底部注射后剪除病灶，3-0可吸收線8字縫合，若仍有滲血，雙極電凝止血。輸卵管殘端妊娠1例，殘留輸卵管斷端約3cm，膨大2～3cm,紫藍(lán)色,有血塊包裹，行患側(cè)剩余部分輸卵管切除術(shù)。子宮殘角妊娠1例，行殘角子宮切除及同側(cè)輸卵管切除術(shù),先切除同側(cè)輸卵管,然后套扎子宮殘角,切除殘角子宮與正常子宮相連的纖維束并1-0可吸收線縫合修補(bǔ)局部創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病率（術(shù)后24 h后連續(xù)2次相隔4 h體溫>38℃，但無(wú)感染）、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間，術(shù)后每隔5～7 d監(jiān)測(cè)血或尿HCG至轉(zhuǎn)陰隨訪月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較用t檢驗(yàn)，率的比較用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)均成功，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病率、血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間與開腹組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間與開腹組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01),兩組均無(wú)出血過(guò)多、術(shù)后感染等并發(fā)癥。術(shù)后3d復(fù)查血HCG，下降值均大于術(shù)前50%，無(wú)持續(xù)性宮外孕發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中術(shù)后情況比較（）

表2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中術(shù)后情況比較（）

注:與開腹組比較，*P＞0.05,**P＜0.01(月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間腹腔鏡組失訪3例，開腹組失訪5例)

組別腹腔鏡組開腹組n 3034手術(shù)時(shí)間（min）58.9±12.7*60.8±11.9術(shù)中出血量（mL）39.8±22.2**85.4±29.9術(shù)后病率(例)2（3.6）*7（5.4）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）19.2±5.1**26.2±6.4術(shù)后平均住院時(shí)間(d)5.3±0.8**6.8±0.8血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)23.3±4.4*22.9±3.8月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(d)30.6±3.9*29.8±4.3

3 討論

3.1 腹腔鏡診治早期特殊部位異位妊娠的意義特殊部位異位妊娠是由于受精卵在輸卵管運(yùn)行時(shí)在少見(jiàn)部位著床而致，其發(fā)生可能與婦科炎癥、生殖器畸形、剖宮產(chǎn)史、人流史有關(guān)，發(fā)病率近年有上升趨勢(shì)[2]。特殊部位異位妊娠的種類繁多且罕見(jiàn)，雖其臨床表現(xiàn)仍以停經(jīng)、腹痛和陰道出血為主，但早期沒(méi)有特異性體征，臨床上極易誤診。特殊部位異位妊娠大多血管豐富，破裂后易出血，容易發(fā)生嚴(yán)重影響患者生命的急腹癥，早期診斷和治療尤其重要。隨著對(duì)異位妊娠診斷和治療水平的提高，特別是血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平測(cè)定和超聲檢查的廣泛應(yīng)用，使大部分異位妊娠得以早期診斷[3]。但對(duì)于癥狀不典型的早期特殊部位異位妊娠，傳統(tǒng)的診斷方法并不能達(dá)到我們要將風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度的要求，本研究中，術(shù)前彩超及陰道B超診斷符合率為78.3%。所以我們建議，懷疑為特殊部位異位妊娠時(shí)，在全面、客觀地收集第一手臨床資料的前提下，進(jìn)一步采用腹腔鏡探查術(shù)是很好的選擇。⑴通過(guò)腹腔鏡,可直接觀察內(nèi)生殖器的形態(tài)學(xué)改變及腹腔液的性質(zhì),異位妊娠得以確診。⑵對(duì)未破裂型輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠，特別是需要保留生育功能的患者,腹腔鏡又有著較好的診治效果。本組10例輸卵管間質(zhì)部妊娠和7例宮角部妊娠，均經(jīng)腹腔鏡診療，取得較好的療效。⑶腹腔鏡下能更清楚地觀察妊娠部位、大小、組織破壞程度，可較徹底清除異位病灶，減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的近期及遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)[4]。

3.2 腹腔鏡治療特殊部位異位妊娠的可行性及展望 特殊部位異位妊娠大多血運(yùn)豐富，組織脆弱，易出血不易止血，既往多對(duì)腹腔鏡治療采取較為保守的態(tài)度。近年來(lái),隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、尤其是鏡下快速縫合技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡治療早期特殊部位異位妊娠成為可能[4]。本組30例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量遠(yuǎn)少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間也少于開腹組且差異顯著。說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)診治特殊部位異位妊娠不但可行，而且與開腹手術(shù)相比，有一定優(yōu)越性。但是要說(shuō)明，本組所有病例停經(jīng)時(shí)間不超過(guò)70 d，出血不超過(guò)500mL,腹腔鏡手術(shù)對(duì)于中晚期特殊部位的異位妊娠的療效還需進(jìn)一步研究。我們相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技能的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡在異位妊娠領(lǐng)域的適應(yīng)證會(huì)更加廣泛。

[1]黃艷萍.腹腔鏡診治特殊部位異位妊娠的臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):407.

[2]楊艷明，楊林.特殊部位異位妊娠28例[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(6):927.

[3]Condous G S.Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy[J].Semin Reprod Med,2007,25(2):85.

[4]劉平，馬成斌，謝暉亮.腹腔鏡早期診斷及治療特殊部位異位妊娠的價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):101.