汪官富，張德清，章靈芝，朱汝健，韓子華，陳安屏，王天濟(jì)

我院自2003年2月—2009年5月，采用不同類型的改良自制絲線網(wǎng)袋，在手助腹腔鏡下捆綁破裂腎，用于腎破裂的延遲性保腎手術(shù)，相比于常規(guī)急診手術(shù)和非手術(shù)治療，取得了患腎切除率明顯降低、并發(fā)癥大幅減少的優(yōu)良效果。半隨機(jī)選擇40例結(jié)合獨(dú)一味膠囊內(nèi)服，能明顯減輕腰部脹痛癥狀，縮短血尿時(shí)間和減少引流量，綜合效果優(yōu)于單純手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

全組共50例腎破裂患者，男42例，女8例；年齡12～60歲，平均38歲。交通事故傷30例，高層跌落傷10例，鈍器擊傷6例，其他4例。病程0.5～8.0 h，平均2.5 h。經(jīng)多次作腎臟彩超或CT、MRU等檢查，確診為閉合性腎損傷Ⅱ類傷即腎破裂，并除外嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟器損傷等需要急診手術(shù)的合并傷。

2 方法

2.1 治療方法 A組:28例，臥床2～4周，留置導(dǎo)尿1～2周，常規(guī)止血敏、止血芳酸靜脈滴注或加用立止血靜脈推注和廣譜抗生素，用藥5～10 d?？诜?dú)一味膠囊，3粒，3次/d，3周為1療程。共服1～3療程。B組:12例，采用手助腹腔鏡下改良絲線網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)結(jié)合口服獨(dú)一味膠囊治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選在傷后2～3d，術(shù)前置雙J管內(nèi)引流，留置1個(gè)月后膀胱鏡下拔除。術(shù)后置腰部引流管7～14d，導(dǎo)尿3～7 d。C組:不給獨(dú)一味膠囊，其他同B組。

2.2 手術(shù)方法 全麻，仰臥位。取上腹部旁正中5cm小切口，伸入左手或右手于腹腔，用自制袖套保持氣腹（即手助）。三點(diǎn)穿剌法置入trock及工作器械。切開(kāi)包膜，游離腎脂肪囊，置入血管夾或用導(dǎo)尿管迅速控制腎蒂（30min放松1次）。徹底清除血腫，暴露腎裂口，仔細(xì)檢查腎臟裂傷與裂口情況，再次確認(rèn)有無(wú)腎臟切除指征。如腎裂口有明顯動(dòng)脈性出血，予縫扎止血。裂口較大者，置入帶蒂脂肪和明膠海棉。置入改良自制絲線網(wǎng)袋（視裂口情況選擇型號(hào)），置入明膠海棉于裂口表面，覆蓋可吸收止血紗布，展開(kāi)網(wǎng)袋套住腎下極或腎上極及背側(cè)緣，收緊，打結(jié)，包裹傷腎，迅速多處縫合完好處腎固有膜與網(wǎng)格，打結(jié)時(shí)可在網(wǎng)袋外再墊上明膠海棉。放松血管夾，裂口處如有明顯出血，可用直針、可吸收尼龍線8字縫合，打結(jié)時(shí)墊上帶蒂脂肪和明膠海棉，緩慢打結(jié)，切勿使用暴力，防止腎組織撕裂。亦不必太緊，以防腎缺血致術(shù)后功能損害。置入引流管從腹膜后切口旁引出，縫合腎包膜。

2.3 絲線網(wǎng)袋制作 用手術(shù)用7號(hào)絲線20余根，參考250mL吊瓶用網(wǎng)袋的制作方法編織，近似半球形，直徑約4.5cm，網(wǎng)格方形，邊長(zhǎng)為0.8cm,按外科打結(jié)方法打結(jié)。半球形邊緣預(yù)留4根長(zhǎng)線，長(zhǎng)約10cm,以備術(shù)中捆綁打結(jié)用。使用前1天用環(huán)氧乙烷滅菌。1號(hào)網(wǎng)袋:用上述方法編織而成，大小亦如上述。2號(hào)網(wǎng)袋 :網(wǎng)格加密，網(wǎng)格縮小至0.5cm（根據(jù)需要在不同部位加密）。3號(hào)網(wǎng)袋:半球形網(wǎng)袋一側(cè)向上延伸一部分并加密網(wǎng)格（治療腎背側(cè)緣裂傷）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料差異采用四格表法資料的Fisher確切概率法，計(jì)量資料差異采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組的比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

A組有11例非手術(shù)治療成功，平均隨訪9個(gè)月（6～18個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。12例血尿程度無(wú)變化或加重，復(fù)查彩超或CT，后腹膜血腫持續(xù)增大，血色素進(jìn)行性下降，其中2例傷后8 d突發(fā)休克、2例伴有高熱，1～3周內(nèi)被迫行開(kāi)放手術(shù)，10例行腎切除，2例行自制絲線網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)，均獲成功。2例3個(gè)月后出現(xiàn)患腎部分萎縮，1例患腎完全萎縮并繼發(fā)腎性高血壓，1年后予切除。1例半年后仍有反復(fù)鏡下血尿。2例2個(gè)月后再出現(xiàn)腰區(qū)脹痛伴發(fā)熱，彩超示尿外滲假性囊腫形成，予穿刺引流，1個(gè)月后痊愈。B組、C組主動(dòng)選擇傷后2～3d內(nèi)限期手術(shù)，應(yīng)用改良自制絲線網(wǎng)袋在手助腹腔鏡下行腎捆綁術(shù)，1例因無(wú)法止血切除傷腎，其他手術(shù)均成功。平均隨訪13個(gè)月(6～48個(gè)月)，C組1例出現(xiàn)腎周小血腫，1例出現(xiàn)切口滲血，無(wú)再次大出血再手術(shù)、繼發(fā)感染、尿外滲、腎萎縮等并發(fā)癥。而在術(shù)后癥狀減輕時(shí)間、術(shù)后血尿消失時(shí)間、腰部引流量減少等方面，B組比C組更有優(yōu)勢(shì)。詳見(jiàn)表1和表2。

表1 非手術(shù)治療與延遲性保腎手術(shù)組療效比較

表2 單純微創(chuàng)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)加服獨(dú)一味組療效比較

4 討論

對(duì)于腎破裂的治療，目前爭(zhēng)議仍較多[1]。一般認(rèn)為急診手術(shù)腎切除率較高，而非手術(shù)治療則并發(fā)癥較多，腎功能喪失發(fā)生率較大。腎破裂繼發(fā)巨大的腎包膜下血腫，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫可嚴(yán)重影響腎功能的恢復(fù)，并發(fā)腎性高血壓。若血腫中混有外滲的尿液，則極易繼發(fā)感染，迅速地進(jìn)一步損害腎功能甚至導(dǎo)致傷腎功能完全喪失。因此較多研究者傾向于行延遲性保腎手術(shù)[2]，我們認(rèn)為，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后2～3d，此時(shí)已能排除腎蒂斷裂傷、腎粉碎傷或合并多臟器傷等需急診手術(shù)的情況，而腎臟和周圍組織水腫又不著，并發(fā)癥也不會(huì)很嚴(yán)重。我們使用的自制絲線網(wǎng)袋首先被用于腎下垂的開(kāi)放懸吊固定術(shù)和后腹腔鏡下腎懸吊固定術(shù)[3-4]，已成功施行20余例，隨訪最長(zhǎng)已達(dá)15年，未發(fā)現(xiàn)自制絲線網(wǎng)袋任何副作用。這期間我們對(duì)自制網(wǎng)袋作了改進(jìn)，結(jié)合手助腹腔鏡技術(shù)，用于腎破裂延遲性保腎手術(shù)，至今完成22例，僅1例行腎切除，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)任何近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，腎丟失率明顯低于一般文獻(xiàn)報(bào)道[5]。如果手術(shù)時(shí)機(jī)因各種原因延遲到1周后，由于此時(shí)炎癥水腫最明顯，腎組織脆性增加，無(wú)論是修補(bǔ)還是包裹捆綁術(shù)，失敗率均較高，并發(fā)癥會(huì)明顯增多，腎切除率可高達(dá)50%以上[6]。本文A組25例中，12例在1～3周內(nèi)被迫開(kāi)放手術(shù)，僅2例用改良自制網(wǎng)袋保腎成功，10例被迫行腎切除，延遲腎切除率亦高達(dá)40%。

藏藥獨(dú)一味為唇形植物獨(dú)一味的根及根莖，分布于四川、云南及西藏。性味苦，微寒，其主要化學(xué)成分有黃酮、皂甙等。獨(dú)一味膠囊是藏、蒙、納西等民族的民間草藥經(jīng)研制而成的新型止血、鎮(zhèn)痛、抗炎新藥。藥理實(shí)驗(yàn)證明，獨(dú)一味具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛、止血、消腫、抗菌、消炎、抑菌的作用[7]，還能增強(qiáng)人體免疫功能，兼有扶正固本作用,被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后的切口疼痛及出血。對(duì)其止血鎮(zhèn)痛機(jī)理，陳相[8]經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為，是通過(guò)顯著降低小鼠血清及腦組織中的一氧化氮水平，明顯縮短小鼠出血時(shí)間及血漿復(fù)鈣時(shí)間，而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、止血作用。另外，獨(dú)一味特有的獨(dú)I、獨(dú)II成分能使外周血小板數(shù)量及功能改善，直接起到止血的作用。而沈濤等[9]通過(guò)對(duì)獨(dú)一味提取物的研究后認(rèn)為，獨(dú)一味止血可能是通過(guò)增加纖維蛋白原含量、縮短凝血酶時(shí)間，影響抗凝和纖溶系統(tǒng)起作用。利用獨(dú)一味確切的止血鎮(zhèn)痛作用，目前已有報(bào)道將其應(yīng)用到鼻腔內(nèi)窺鏡術(shù)后出血[10]和泌尿科前列腺電切鏡微創(chuàng)手術(shù)后出血[11]等腔鏡手術(shù)后的治療上，均取得了顯著的療效。但用在腎破裂的手助腹腔鏡術(shù)后，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。根據(jù)中醫(yī)腎虛為百病之源的學(xué)說(shuō)，和獨(dú)一味獨(dú)特的止血鎮(zhèn)痛及扶正固本、增強(qiáng)人體免疫功能的作用，獨(dú)一味非常適合腎臟出血的治療。將獨(dú)一味膠囊內(nèi)服與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療腎破裂，B組和C組比較，在術(shù)后腰痛持續(xù)時(shí)間、血尿消失時(shí)間、腰部引流量方面，具有顯著性差異，可以明顯改善癥狀、縮短療程。其作用機(jī)理除了上述以外，我們推測(cè)可能主要與下列原因有關(guān):一是獨(dú)一味特有的獨(dú)I、獨(dú)II成分，使外周血小板數(shù)量及功能改善，使腎裂口內(nèi)微小血管和后腹膜小血管血栓形成，從而增強(qiáng)止血作用；二是后腹膜具有廣泛而豐富的淋巴回流，外傷后淋巴瘺嚴(yán)重，而獨(dú)一味通過(guò)活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)，改善淋巴回流和消除末梢神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)，從而達(dá)到減少淋巴瘺的作用。采用手助腹腔鏡下主動(dòng)的延遲性改良自制絲線網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)結(jié)合獨(dú)一味膠囊內(nèi)服治療腎破裂，綜合效果優(yōu)于其他療法，是目前治療腎破裂保腎療法中較好的術(shù)式和方法之一。

[1]呂文輝，戴勝杰，金家飛.185例腎損傷的診斷和治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009,14(5):500.

[2]王國(guó)耀，謝世英.閉合性腎損傷的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2006,27(11):731.

[3]汪官富，陳安屏，朱汝健，等.后腹腔鏡下自制網(wǎng)袋腎懸吊固定術(shù)治療腎下垂的初步療效觀察 [J].臨床泌尿外科雜志，2007，22(6):448.

[4]汪官富，朱汝健，韓子華，等.后腹腔鏡腎固定術(shù)結(jié)合補(bǔ)中益氣湯治療腎下垂13例 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(6):524.

[5]武寶通,王友寶,陳長(zhǎng)宜,等.腎損傷的臨床分析 [J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(8):485.

[6]金百冶，夏丹.腎外傷的治療探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(11):779.

[7]倪志誠(chéng).來(lái)自萬(wàn)山之巔的雪域奇葩——獨(dú)一味[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(10):1.

[8]陳相.獨(dú)一味膠囊鎮(zhèn)痛、止血作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].甘肅中醫(yī)，2009，22(11):63.

[9]沈濤，賈正平，李茂星，等.獨(dú)一味水提取物止血作用及其機(jī)理的初步研究 [J].中藥新藥與臨床藥理，2006，17(2):93.

[10]喬曉峰.獨(dú)一味膠囊在內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后的鎮(zhèn)痛止血作用[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(4):64.

[11]王曉鋒，易小金，杜新燕.獨(dú)一味膠囊治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后疼痛出血的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(24):3662.