于鐵英，孟凌新，王 媛

隨著患者對醫(yī)學檢查舒適性要求的提高，無痛胃鏡檢查已經(jīng)在臨床上廣泛開展。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥，具有起效迅速、作用消退時間短、鎮(zhèn)痛強等特點，現(xiàn)已與異丙酚聯(lián)合應用于無痛胃鏡檢查中。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合應用于無痛胃鏡過程中的一些臨床改變，探討瑞芬太尼用于胃鏡檢查的合適劑量，既能充分發(fā)揮其麻醉效能，又能盡量減少其并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2008年2-7月于我院行胃鏡檢查的患者150例，男68例，女82例，年齡20～61歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除過度肥胖、有呼吸道梗阻或過敏傾向的患者。

1.2 方法 將患者隨機分為3組。Ⅰ組:瑞芬太尼 0.2 μg/kg+ 異丙酚;Ⅱ組:瑞芬太尼 0.6 μg/kg+異丙酚;Ⅲ組:單純靜注異丙酚。每組50例。常規(guī)禁食、禁飲，建立一條靜脈通道，鼻導管吸氧(3 L/min)，術中監(jiān)測 BP、ECG、SPO2、RR。Ⅰ組先以瑞芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅱ組先以瑞芬太尼0.6 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅲ組單純靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg。依據(jù)鎮(zhèn)靜深度追加異丙酚量，直至入睡、對叩眉和聲覺反應遲鈍或深睡或意識消失，處于麻醉狀態(tài)。若血壓下降30%，靜脈注射麻黃堿5 mg，若有心動過緩(＜45次/min)，靜脈注射阿托品 0.25 mg［1］。

1.3 監(jiān)測指標 (1)血壓、脈率、SpO2、檢查時間、呼吸暫停(呼吸間隔大于20 s)、低氧血癥(SpO2＜90%)、心動過緩。手術時間:指胃鏡檢查開始至結束的時間。異丙酚用量:指胃鏡檢查所需異丙酚的總藥量。(2)麻醉效果［2］:優(yōu):檢查期間無肢體活動;良:檢查期間有肢體活動但不影響檢查操作;差:檢查期間有肢體活動或深度不足以影響檢查操作。(3)蘇醒情況:術畢呼之能睜眼即為意識恢復，能按指令準確指鼻作為定向力恢復。記錄蘇醒至安全離院時間以及術后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，采用單因素方差分析;計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 見表1。三組患者性別構成、年齡、體重、手術時間、診斷比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者麻醉效果比較 見表2。麻醉效果 優(yōu)的例數(shù):Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Ⅰ組與Ⅱ組之間麻醉效果及有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 術中及術后并發(fā)癥比較 見表3。Ⅱ組的呼吸暫停、低血壓和心動過緩發(fā)生率較Ⅰ、Ⅲ組顯著增加(P＜0.05)，但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者麻醉效果比較(例)

表3 三組術中及術后并發(fā)癥情況(例)

2.4 三組異丙酚用量及意識恢復時間、定向力恢復時間、離院時間比較 見表4。異丙酚用量:Ⅲ組比Ⅰ、Ⅱ組增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組相比，意識恢復時間、定向力恢復時間及離院時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 三組異丙酚用量及意識恢復時間、定向力恢復時間、離院時間比較(min)

3 討論

由于胃鏡操作刺激咽喉部及上消化道，誘發(fā)嗆咳反射及牽拉反射，出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐，使患者難以耐受，并在心里產(chǎn)生恐懼感。因此，臨床開展無痛胃鏡檢查，使患者處在一定的麻醉水平，能抑制各種反射，大大提高了檢查的舒適性。無痛胃鏡檢查麻醉要求安全、舒適、有效，恢復迅速，無殘留作用及并發(fā)癥［3］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛效果好、可控性好等特點［4-6］，但瑞芬太尼可以產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在無痛胃鏡檢查中，應用瑞芬太尼復合異丙酚的麻醉效果優(yōu)于單純應用異丙酚;并可減少異丙酚的用量，說明兩藥存在較強的協(xié)同作用，從而使術后蘇醒時間明顯縮短，且術后并發(fā)癥少、安全性較高。Milne等［8］研究發(fā)現(xiàn)，雷米芬太尼靶濃度加大，可降低相同麻醉深度條件下異丙酚的靶濃度，顯著減少異丙酚在圍手術期的用量。雷米芬太尼與異丙酚快速消除，蘇醒更快且完全，不良反應發(fā)生率降低，從而增加了安全性。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著瑞芬太尼劑量的增加，術中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。瑞芬太尼0.2 μg/kg組既得到滿意的麻醉效果，且其術中、術后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼0.6 μg/kg組。

盡管瑞芬太尼、異丙酚藥物劑量減少且作用時間短，但因為被檢查者禁飲、禁食，血容量相對不足，對循環(huán)系統(tǒng)的影響仍不容忽視，對老年、體弱、有嚴重合并癥的患者更需慎重。本研究表明，小劑量瑞芬太尼0.2 μg/kg復合異丙酚，既能很好地滿足無痛胃鏡檢查的需要，且并發(fā)癥較少、較輕，適合于門診檢查。

［1］ 肖建軍，沈勒，郭海龍，等.丙泊酚復合雷米芬太尼靶控輸注行無痛胃鏡的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(1):44-45.

［2］ 屈瀚，吳永偉，韓俊，等.異丙酚、芬太尼及雷米芬太尼在無痛人工流產(chǎn)中的應用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2010，27(4):373-376.

［3］ 徐貴森，吳曉玲，徐輝.無痛胃鏡的臨床應用［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2009，17(1):64-67.

［4］ 唐蘇紅.瑞芬太尼持續(xù)輸注預防神經(jīng)外科全麻拔管期不良反應療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(7):92-93.

［5］ 林萬春，于天超，趙鴻雁，等.瑞芬太尼復合異丙酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)學，2008，32(5):345.

［6］ 劉鯤鵬，薛富善，許亞超，等.小劑量芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼預防兒童經(jīng)口氣管插管心血管反應的比較［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(5):391-394.

［7］ 徐志勇，王曉，楊靜，等.雷米芬太尼復合丙泊酚在胃鏡檢查中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(9):767-768.

［8］ Milne SE，Kenny GN，Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2003，90:623-629.