李樹茂，栗錦遷

（天津市中醫(yī)藥研究院，天津 300120）

栗錦遷教授運(yùn)用黃芪組方的經(jīng)驗(yàn)*

李樹茂，栗錦遷

（天津市中醫(yī)藥研究院，天津 300120）

簡(jiǎn) 介：

栗錦遷（1941-），男，教授，1962年畢業(yè)于河北中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為天津市中醫(yī)藥研究院主任醫(yī)師，兼任天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)委員，2003年遴選為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作達(dá)40余年，長(zhǎng)于以益氣溫陽(yáng)、健脾化痰、益氣活血、益氣養(yǎng)陰法治療內(nèi)科心系疾病及相關(guān)疑難病癥，對(duì)舌診、脈診的運(yùn)用頗有見解，在臨床工作中，對(duì)大黃、附子的量效關(guān)系深有研究，精于辨證論治，并撰寫論文10余篇。

黃芪；臨床經(jīng)驗(yàn)；栗錦遷

栗錦遷教授臨證、科研、教學(xué)近50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，疏方精巧，屢起沉疴，以治療心血管病、消化系統(tǒng)疾病見長(zhǎng)。筆者有幸作為其第4批全國(guó)中醫(yī)師承的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，隨師侍診，獲益頗多。今不揣淺陋，茲將其運(yùn)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要整理如下。

黃芪又名黃耆，味甘，性微溫，歸脾肺經(jīng)，以補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、托毒生肌、利水消腫為其功用，廣泛用于多種疾病的治療。

1 治療心臟病

對(duì)于多種心臟病如冠心病、高血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟病、肥厚性心肌病，屬心悸、胸痹、怔仲，心氣虛，無(wú)力推動(dòng)血脈，只要出現(xiàn)心悸、氣短、疲乏無(wú)力、大汗淋漓，舌淡，脈微弱若無(wú)等癥狀時(shí)，栗錦遷教授均以黃芪、人參、五味子、麥門冬、山茱萸、赤芍、川芎、桔梗、枳殼為基本方給予加減治療。其中生黃芪、人參，益氣溫陽(yáng)，溫而不燥；五味子、山茱萸、麥門冬，斂陰；赤芍、川芎，活血（赤芍可防川芎過(guò)于升散）；桔梗、枳殼，胸中氣機(jī)之升降不利。

中醫(yī)認(rèn)為心為陽(yáng)中之陽(yáng)，主血脈，主神明，這些都與心氣的充盛有密切關(guān)系；且心為五臟六腑之大主，心氣虛衰可延及肺、腎、脾?！侗静萸笳妗氛J(rèn)為“耆則秉性純陽(yáng)。而陰氣絕少……更宜于火衰而氣不得上達(dá)……”一旦因及氣虛痰瘀阻滯表現(xiàn)出心悸氣短等癥狀時(shí)，便以黃芪補(bǔ)益心肺之氣，改善胸中大氣下陷之狀。取之黃芪性溫，味微甘。能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣，為肺葉辟之原動(dòng)力）下陷。從其體質(zhì)適用角度，栗錦遷教授認(rèn)為以舌胖有齒痕，中心有裂，苔薄白而潤(rùn)，脈濡緩為要點(diǎn)；如朱震亨所言：“黃芪補(bǔ)元?dú)?，肥白而多汗者為宜，若面黑形?shí)而瘦者，服之令人胸滿。”臨證若見舌有瘀斑時(shí)可加桃仁、紅花、三七以益氣活血；若見畏寒肢冷、下肢水腫、面色蒼白可加茯苓、白術(shù)、桂枝、附子等溫陽(yáng)利水；若見咳痰稀白，動(dòng)則喘促時(shí)可加茯苓、桂枝、五味子、干姜、細(xì)辛以溫化痰飲；若見痰黏不易咳出，可加桑白皮、黃芩、膽南星以清化痰熱；若見心悸、煩躁、失眠時(shí)可加當(dāng)歸、酸棗仁、茯神、知母以寧心平悸；若見呼吸急促、不能平臥時(shí)，可加葶藶子、附子以瀉肺平喘、益氣回陽(yáng)。

總之，臨床上不論何種心臟病只要出現(xiàn)氣虛之證時(shí)，栗錦遷教授都會(huì)以黃芪溫補(bǔ)心氣，此時(shí)多用生黃芪而且用量都在50 g以上，遇有危急重癥則用到過(guò)150 g，往往效若桴鼓。

2 治療中風(fēng)后遺癥

無(wú)論是腦出血還是腦梗死，只要病情平穩(wěn)，進(jìn)入恢復(fù)期，對(duì)于肢體癱瘓、失語(yǔ)，栗錦遷教授多宗張錫純“黃芪之性善治肢體痿廢”之訓(xùn)，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，重用生黃芪50～150 g左右，取之氣行則血行，補(bǔ)氣以通絡(luò)。加石菖蒲，滌痰開竅，與黃芪益氣助陽(yáng)改善痰濁瘀阻。加大黃，引熱下行。對(duì)有瘀血癥狀者，加用桃仁、紅花、桂枝、地龍、水蛭、三棱。下肢痿軟、無(wú)力者可用川續(xù)斷、牛膝。加牛膝，引痰濁瘀血下行，并強(qiáng)腰膝，更與葛根、川芎合而升降并用。

用生黃芪配桂枝，均補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，一方面益氣活血，“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之”，一方面又能通絡(luò)，桂枝活血通絡(luò)，黃芪益氣通絡(luò)。用生黃芪配葛根、赤芍、川芎能明顯改善腦供血不足，有利于病情的恢復(fù)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁用。”以黃芪、桂枝、赤芍能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以葛根、川芎引藥上行。黃芪伍用牛膝，一方面能補(bǔ)氣利水，一方面又能引藥下行以強(qiáng)壯腰膝。

3 治療糖尿病

糖尿病屬中醫(yī)消渴病的范疇，古代雖有上、中、下三消之分，但時(shí)至今日，治療理念已有所變化，大都以陰虛燥熱論治，對(duì)于某些病程遷延和老年糖尿病患者若見疲乏無(wú)力，氣短汗出，口干舌紅，便難，腰膝痿軟，手足麻木，脈細(xì)無(wú)力等氣虛癥狀時(shí)，栗錦遷教授常以健脾益氣養(yǎng)陰為治。明·戴宗禮曰：“三消得之氣之實(shí)、血之虛也，久久不治，氣盡虛則無(wú)能為力矣?！敝鲝埌岩鏆?、補(bǔ)氣放在首位，重用黃芪甘草加減，栗錦遷教授認(rèn)為這對(duì)老年患者尤為重要，因黃芪性溫和不易傷陰，長(zhǎng)于升清降濁，通暢氣機(jī)，能恢復(fù)脾升胃降之功能，以益身體之恢復(fù)。栗錦遷教授遵前人經(jīng)驗(yàn)常以生黃芪、蒼術(shù)、山藥、玄參、黃連、桂枝、大黃為主進(jìn)行施治，是方以生黃芪、山藥健脾益氣、補(bǔ)腎固本，蒼術(shù)、玄參健運(yùn)脾胃、滋陰斂津，大黃、黃連清熱除煩、解渴通腑，桂枝活血以防大黃、黃連苦寒太過(guò)，對(duì)脾虛不能布津而見口渴者多伍用葛根以升提津液，對(duì)傷陰者可加生地、山茱萸以酸甘化陰，對(duì)肢體麻木者可加僵蠶、當(dāng)歸、桑枝以化痰通絡(luò)，對(duì)合并腦梗死者可加葛根、白術(shù)、茯苓、川芎、赤芍、桃仁以活血開竅，對(duì)胃脘痞滿不舒，胃納不佳可加用枳實(shí)、川樸、半夏、干姜、谷芽以消痞脹，對(duì)汗出明顯者可加桑葉、麻黃根、浮小麥以止汗。實(shí)踐證明本方既具有多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用，又具有一定程度的降糖作用，實(shí)驗(yàn)研究也證明黃芪具有使糖原合成酶活性增加從而使胰島素敏感性增加和降低血糖的作用[1]。

4 用于血虛證的治療

對(duì)于面色蒼白、頭暈無(wú)力、心悸、煩熱、腰膝痠軟、胃納不佳、自汗等血虛證，栗教授最喜用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以黃芪50 g，當(dāng)歸10 g為主加用人參、何首烏、熟地黃、砂仁、仙鶴草進(jìn)行治療。古人云黃芪能“補(bǔ)諸虛不足”、“補(bǔ)血”、“補(bǔ)腎臟血?dú)獠蛔恪?，?duì)腫瘤患者放化療期間出現(xiàn)的白細(xì)胞減少可加用雞血藤，對(duì)骨髓纖維化而導(dǎo)致造血功能不良可加用小量鹿茸沖服。

5 用于內(nèi)臟下垂的治療

對(duì)氣虛而致的內(nèi)臟下垂，栗錦遷教授多以補(bǔ)中益氣湯加減給予治療。黃芪補(bǔ)益中土、溫養(yǎng)脾胃，因中氣不振、脾土虛弱、中氣下陷而見內(nèi)臟下垂及脫肛用之最宜，黃芪用量可多至120 g。如《本草正義》所言：“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”

6 治療汗證

中醫(yī)認(rèn)為汗為心之液，陽(yáng)加于陰，謂之汗。又有血汗同源，汗為津液所花，汗為心之液。而出汗是人體的一種生理現(xiàn)象，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，則異常汗出。對(duì)于汗證，素來(lái)有自汗為陽(yáng)虛，盜汗為陰虛之誡，驗(yàn)之臨床，栗錦遷教授認(rèn)為汗出異常，一則為體表陽(yáng)氣不足有關(guān)，一則為濕熱之邪侵?jǐn)_有關(guān)。體表陽(yáng)氣不足既可以自汗，也可以盜汗，還可以出現(xiàn)黃汗。對(duì)于動(dòng)則汗出，頭汗為主，兼見疲乏無(wú)力，氣短者，平素易患感冒或鼻流清涕者，栗錦遷教授以生黃芪溫分肉、實(shí)腠理，入表實(shí)衛(wèi)為主，佐以當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，若見煩熱、失眠、腰膝酸軟則以墨旱蓮、女貞子、酸棗仁、山梔子、牡丹皮為治；若見汗出色黃污染衣褂者，則以黃芪、茵陳蒿、蒼術(shù)、厚樸為主以清利濕熱，固表止汗，當(dāng)然對(duì)于陽(yáng)明熱證及外感濕熱之邪的頭汗出當(dāng)遵有關(guān)治法，不在本范圍之內(nèi)。陳嘉謨認(rèn)為：“……黃耆實(shí)表……若表虛自汗亡陽(yáng)，潰瘍痘疹陰瘡者，當(dāng)以黃耆為君……”

就黃芪與桂枝用之于汗的區(qū)別，兩者均可用于汗證，黃芪用于水腫身體困倦，桂枝用于氣上逆關(guān)節(jié)痛。如《本草正》所言：“黃芪……氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止……”

7 治療痹痛

上肢或下肢疼痛多屬痹痛一類，總由營(yíng)衛(wèi)先虛、腠理不密，風(fēng)寒濕邪三氣雜至合而為痹之論，臨床上應(yīng)區(qū)別用藥，但終因經(jīng)絡(luò)氣血停滯，必須兼顧活血和營(yíng)，而通達(dá)陽(yáng)氣，不可以一味辛散，治療時(shí)可以三痹湯為主加減化裁，或以黃芪桂枝五物湯加減，蓋黃芪桂枝五物湯就是桂枝湯去甘草加黃芪，這里用黃芪就是為了益氣發(fā)汗，解肌和營(yíng)。

對(duì)于四肢麻木不知者，則宗《內(nèi)經(jīng)》“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”，此時(shí)應(yīng)以生黃芪、黨參補(bǔ)氣，當(dāng)歸、赤芍和血，枳殼開氣，半夏化痰，羌活、防風(fēng)散風(fēng)，威靈仙、白僵蠶通絡(luò)，在上肢加桑枝，在下肢加牛膝。

8 用于腎病水腫的治療

生黃芪有利水消腫之效，《傷寒論》防己黃芪湯可為利水消腫之代表，對(duì)于腎病而見全身水腫，疲乏無(wú)力，腰膝痠軟，虛汗，面色蒼白，飲食不消等氣虛見證時(shí)，栗錦遷教授常以生黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)、赤芍、大黃、巴戟天等健脾益腎之法予以治療，意在以生黃芪益氣固表利水消腫、健脾補(bǔ)腎以山藥、白術(shù)、巴戟天健脾補(bǔ)腎，以赤芍活血，以大黃祛瘀導(dǎo)滯。

對(duì)于某些急性發(fā)病的血尿、水腫，高血壓為主癥之陽(yáng)水，在應(yīng)用疏風(fēng)清熱，宣肺消腫的麻黃、白術(shù)、茯苓、桑白皮、蒲公英、紫花地丁之時(shí)也往往配以生黃芪、山藥以健脾益氣，對(duì)及時(shí)消除蛋白尿、顆粒管型似有一定益處。

身重、身腫，晨起手足腫，傍晚開始下肢漸腫，小便無(wú)異常，為氣虛。病位以肺脾腎為主，與三焦、膀胱有關(guān)。方選防己茯苓湯。其中黃芪發(fā)汗、利水、溫化、理氣、健脾、逐水飲。

9 脾虛泄瀉

黃芪，乃補(bǔ)中氣之主藥，《醫(yī)學(xué)啟源》言：“善治脾胃虛弱。”對(duì)腹痛泄瀉，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，大便溏薄，舌淡苔白脈沉細(xì)之胃脘痛、臍腹痛，栗錦遷教授常用黃芪建中湯以溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。這時(shí)栗錦遷教授多選用炙黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)脾溫中之功效，同時(shí)在用量上以30 g左右為宜，另外要加大棗、飴糖一方面防止桂枝辛燥太過(guò)，一方面加強(qiáng)緩急止痛之功白芍量應(yīng)大于桂枝（不傷陰，緩急和里），以達(dá)剛?cè)嵯酀?jì)、溫通相配。

綜上所述，栗錦遷教授在黃芪運(yùn)用中采取不同配方以達(dá)益氣固表、益氣生血、益氣升陽(yáng)、補(bǔ)氣建中、益氣利水、補(bǔ)氣活血、益氣養(yǎng)明、補(bǔ)氣生肌等功效，同時(shí)栗錦遷教授強(qiáng)調(diào)方用黃芪更應(yīng)知其禁忌，“黃芪極滯胃口，胸胃不寬，腸胃有積滯者勿用。表實(shí)，有表邪及表實(shí)者勿用。助氣，氣實(shí)者勿用?；颊叨嗯?，則肝氣不和勿服。能補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)盛陰虛，上焦熱甚，痘瘡血分熱者禁用”（《本草害利》）。如此，才能法度嚴(yán)謹(jǐn)，配伍靈活，恰到妙處。筆者僅舉要介紹，然亦可窺其臨證廣用黃芪之一斑。其獨(dú)到之旨足為后學(xué)師法。

[1]黃懷鵬，劉彩霞.HPLC法測(cè)定芪黃降糖膠囊中黃芪甲苷的含量[J].天津中醫(yī)藥，2008，25（5）：411-413.

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A

1672-1519(2011)04-0274-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目。

李樹茂（1973-），男，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

2011-03-29）