王學(xué)彬,徐慧欣,王 卓,高 申(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433)

高鉀血癥是腎功能不全病人常見的并發(fā)癥之一,在行同種異體腎臟移植術(shù)后,隨著腎功能逐漸恢復(fù)和尿量增多,體內(nèi)電解質(zhì)也將逐漸恢復(fù)平衡狀態(tài)。腎移植早期的多尿期,因尿量增多,如補(bǔ)充電解質(zhì)不足或不及時,常會出現(xiàn)低鈉血癥和低鉀血癥,高鉀血癥偶有報道[1],而與他克莫司相關(guān)的高鉀血癥報道更是罕見[2]。作者在監(jiān)護(hù)腎移植病人工作過程中發(fā)現(xiàn)了1例行同種異體腎移植術(shù)后的多尿期發(fā)生了與他克莫司相關(guān)的高鉀血癥病例。經(jīng)過積極治療,高鉀血癥得以糾正?，F(xiàn)報道如下。

1 基本資料

病人,男性,57歲,身高 170 cm,體重 60 kg,10余年前因浮腫于外院就診,行腎穿刺活檢診斷為IgA腎病。之后病人定期復(fù)查肌酐呈進(jìn)行性升高。5年前病人于外院復(fù)查肌酐＞900 μ mol/L,診斷為尿毒癥,并開始行規(guī)律性血液透析,每周透析3次。此次在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期和慢性乙型肝炎病毒感染。入院后行同種異體腎臟移植術(shù)。術(shù)后免疫抑制劑方案為:嗎替麥考酚酯片+他克莫司+甲潑尼龍三聯(lián)方案,在移植的當(dāng)天應(yīng)用嗎替麥考酚酯和甲潑尼龍,移植術(shù)后第6天應(yīng)用免疫抑制劑他克莫司(因病人患有乙肝,故選用他克莫司),術(shù)后第19天將他克莫司改換為環(huán)孢素。

2 高鉀血癥發(fā)生的情況

血鉀的正常參考值為3.5～5.5 mmol/L。該例病人術(shù)后第 1天血鉀 6.1 mmol/L,術(shù)后第 8天血鉀已降至3.8 mmol/L。從術(shù)后第9天(即使用他克莫司3d后)至術(shù)后第17天血鉀又逐漸升高,術(shù)后第18天血鉀濃度達(dá)到最高6.3 mmol/L,于術(shù)后第18天行心電圖檢查示T波改變和竇性心律。術(shù)后第15天～第22天出現(xiàn)血鉀高于5.5 mmol/L,符合高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于第19天換用環(huán)孢素后,血鉀開始逐漸降低,直到術(shù)后第23天(即使用環(huán)孢素后的第5天)血鉀降至正常值范圍內(nèi)(如圖1所示)。

3 治療和轉(zhuǎn)歸

圖1 免疫抑制劑對血鉀的影響

3.1 臨床治療 術(shù)后第16天～第19天,按保護(hù)心臟和降低血鉀的原則處理高鉀血癥。具體措施如下:靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10 ml,利用Ca2+拮抗K+對心肌的毒性,保護(hù)心肌;將中性可溶性人胰島素(商品名諾和靈R)12 U加入10%葡萄糖溶液250 ml,靜脈滴注,促進(jìn)K+移入細(xì)胞內(nèi);由于二氧化碳結(jié)合力降至22 mmol/L以下,所以給予5%的碳酸氫鈉100 ml靜脈滴注;乳酸鈉林格注射液500 ml靜脈滴注,以糾正酸中毒;停用保鉀藥螺內(nèi)酯(停用前劑量:20 mg/次,tid;用藥時間:術(shù)后第4天～第14天)以減少體內(nèi)K+蓄積;排鉀利尿藥呋塞米20 mg靜脈注射,促進(jìn)K+外排;限制病人進(jìn)食高鉀食物,如香蕉、橙子等,并且應(yīng)當(dāng)飲用純凈水;因病人有乙肝病史,故應(yīng)用谷胱甘肽、甘草酸二銨和苦參素等保肝藥。但上述治療方案糾正高血鉀的療效并不明顯。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與干預(yù) 在病人抗排異方案治療期間,臨床藥師注意監(jiān)測免疫抑制劑的使用情況,以及治療期間血肌酐、血尿素氮和血鉀等指標(biāo)的變化。(1)他克莫司的監(jiān)測:術(shù)后第11天、第14天和第18天他克莫司的血藥濃度分別為5.3、5.4和7 ng/ml。他克莫司治療期間血肌酐和尿素氮:術(shù)后第11天分別為298 μ mol/L和32.5 mmol/L;術(shù)后第14天分別為291 μ mol/L和36.7 mmol/L;術(shù)后第18天分別為306 μ mol/L和42.8 mmol/L。血肌酐并沒有下降,腎功能恢復(fù)差,說明他克莫司療效并不理想;并且出現(xiàn)了危及生命的高鉀血癥。(2)免疫抑制切換:查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),腎移植術(shù)后應(yīng)用他克莫司可導(dǎo)致高鉀血癥,采用常規(guī)的降血鉀措施療效并不理想,可以改用環(huán)孢素[2]。因此,于第19天晚停用他克莫司,并將其切換為環(huán)孢素。(3)環(huán)孢素的監(jiān)測:環(huán)孢素谷濃度c0和峰濃度c2術(shù)后第21天分別為 178.37、633.2 ng/ml;術(shù)后第24天分別為210.49、583.7 ng/ml;術(shù)后第29天分別174.93、596.98 ng/ml。環(huán)孢素治療期間血肌酐和尿素氮術(shù)后第21天分別為236 μ mol/L和40.77 mmol/L;術(shù)后第24天分別為199 μ mol/L和 28 mmol/L;術(shù)后第 29天分別為148 μ mol/L和19.2 mmol/L。血肌酐逐日下降,腎功能逐漸恢復(fù),且血鉀逐漸降低,說明換藥有效。

3.3 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過環(huán)孢素的抗排異治療4 d(第19～22天),病人的血鉀僅輕微的下降或仍接近K+正常范圍的上限,直到術(shù)后第23天后血鉀降至正常范圍,之后未采取任何降血鉀措施,再未發(fā)生高血鉀的現(xiàn)象。

4 討 論

多數(shù)高鉀血癥發(fā)病迅速,常發(fā)生致命性的心律失常,如搶救不及時,則多因心臟驟停而致死。高鉀血癥發(fā)生的原因主要有:術(shù)后切口出血,組織損傷,破壞的紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入血液;大量輸血造成外來鉀進(jìn)入體內(nèi)使血鉀升高;腎功能不全時排鉀功能減弱;感染;食用含鉀高的食物、水果;酸中毒等。而免疫抑制劑可引起高鉀血癥,如他克莫司和環(huán)孢素通過抑制腎素的釋放,引起了醛固酮的合成降低,導(dǎo)致集合管排K+降低,從而引起血鉀升高[3]。

本病例處于移植術(shù)后的多尿期,腎功能尚未完全恢復(fù)正常,應(yīng)用他克莫司的過程中出現(xiàn)高鉀血癥,且經(jīng)常規(guī)的降鉀治療療效不佳,在術(shù)后第19天改用環(huán)孢素后,未再采取降低血鉀措施,血鉀即逐漸明顯下降。而且病人在使用環(huán)孢素的過程中,血鉀水平均正常,說明同為免疫抑制劑的他克莫司和環(huán)孢素在調(diào)節(jié)血鉀機(jī)制方面存在著差異。環(huán)孢素與他克莫司對細(xì)胞的K+轉(zhuǎn)運(yùn)體的作用是不同的:他克莫司能刺激Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性,從而使K+的回收增加;環(huán)孢素則表現(xiàn)為對Na+-K+-ATP和Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性抑制[4]。因此,本例出現(xiàn)高血鉀癥的原因可能是:病人術(shù)前長期尿毒癥導(dǎo)致酸性代謝物蓄積,在術(shù)后早期,同時也處于多尿期,由他克莫司刺激Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體,K+在遠(yuǎn)曲小管重吸收增加和H+分泌增加,K+濃度也隨之增加,引起高鉀血癥。

本病例的治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程說明,腎移植術(shù)后多尿期他克莫司導(dǎo)致的高鉀血癥是一種急危并發(fā)癥,威及生命。臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)特別提高警惕,從多方面查找和分析原因,必要時進(jìn)行血液透析以糾正高鉀血癥。適時調(diào)整免疫抑制方案,如將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素,可取得良好的效果;如有需要(如肝功能不全病人),待腎功能、尿量和血鉀均恢復(fù)正常后,可以調(diào)整回原來的抗排異方案,即環(huán)孢素再換回為他克莫司。

[1] 李遠(yuǎn)明,葉啟發(fā),伍 錕,等.腎移植術(shù)后多尿性高鉀診治的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(9):1299-1300.Li YuanMing,Ye QiFa,Wu Kun,et al.Clinical research on hyperkalemia in diuresis phase after renal transplantation[J].China J Mod Med,2008,18(9):1299-1300.Chinese.

[2] 滕立臣,王長希,陳立中,等.他克莫司致腎移植術(shù)后多尿期高鉀血癥4例分析[J].新醫(yī)學(xué),2009,40(8):522-523.T eng LiChen,Wang ChangXi,Chen LiZhong,et al.Analysis of four cases of hy perkalemia induced by tacrolimus in diuresis phase after renal transplantation[J].New M ed,2009,40(8):522-523.Chinese.

[3] Higgins R,Ramaiyan K,Dasgupta T,et al.Hyponatraemia and hyperkalaemia are mo re frequent in renal transplant recipients treated with tacrolimus than with cyclosporine.Further evidence for differences between cyclosporine and tacrolimus nephrotoxicities[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(2):444-450.

[4] Aker S,Heering P,Kinne-Saffran E,et al.Different effects of cyclosporine A and FK506 on potassium transport systems in MDCK cells[J].Exp Nephrol,2001,9(5):332-340.