張法越 王維清

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病診斷和指導(dǎo)胰島素治療的主要依據(jù)，以往僅靠檢測(cè)空腹和餐后2 h血糖的方法不能充分的反映患者血糖的變化，多次末梢血糖能很好的反映患者血糖的變化曲線，但是這樣的方法會(huì)消耗大量的人力物力，增加患者的痛苦，所以檢測(cè)血糖方法的準(zhǔn)確性和頻次一直都是臨床上治療糖尿病十分關(guān)注的問(wèn)題〔1〕。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)的系統(tǒng)工具，此系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用〔2〕，但在我市由于該工具的費(fèi)用比較高，臨床應(yīng)用較少，2008年1月至2009年10月，我科應(yīng)用CGMS對(duì)23例Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測(cè)，比較CGMS血糖檢測(cè)方法和傳統(tǒng)血糖檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)CGMS在Ⅱ型糖尿病患者中的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)行了觀察和分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2009年10月我科對(duì)23例Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行CGMS檢測(cè)，其中男16例，女7例，年齡36～58歲。23例患者病程3個(gè)月至10年。患者均使用CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀連續(xù)測(cè)定血糖3天，同時(shí)使用ACCU-CHEK血糖儀（CAT/TYP04680464002）測(cè)定末梢血糖，作為校正和對(duì)照。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將低血糖的標(biāo)準(zhǔn)定為≤2.8 mmol/L。

1.2 CGMS檢測(cè)方法 將備用探頭放在冰箱冷藏，安裝前10～15 min從冰箱中取出，接近常溫時(shí)可用，核對(duì)好血糖監(jiān)測(cè)儀的日期時(shí)間。征得患者同意后，護(hù)士洗手帶口罩用助針器將CGMS探頭以45°角迅速置入患者臍旁開(kāi)5 cm的皮下組織，再用兩手指按壓住探頭的兩翼，另一手將針芯拔出，用3M透明敷貼固定探頭，將探頭與血糖監(jiān)測(cè)儀連接。CMGS通過(guò)糖氧化反應(yīng)自動(dòng)檢測(cè)組織間液葡萄糖濃度，此系統(tǒng)每10 min檢測(cè)1次，每5 min監(jiān)測(cè)記錄1次平均值，輸入患者末梢血糖的數(shù)值每天不少于4次，患者重要事件的時(shí)間點(diǎn)如：進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、低血糖事件、藥物治療、留取化驗(yàn)的時(shí)間等等都要記錄到血糖監(jiān)測(cè)儀中，在患者的日志中也要記錄重要事件的時(shí)間及相關(guān)信息。3天后拔除探頭，將數(shù)據(jù)下載到計(jì)算機(jī)，然后進(jìn)行評(píng)估分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

23例中5例在探頭置入處有少量出血，均可自行止血，血糖監(jiān)測(cè)儀中的各種事件信息與手記信息完全相符，但是末梢血糖值輸入時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤3次。本組CGMS所測(cè)葡萄糖值與末梢血糖值呈顯著正相關(guān)（r=0.8742，P＜0.001）。23例患者中發(fā)現(xiàn)凌晨高血糖的12例，餐后血糖高峰出現(xiàn)在 （1.59±0.67）h，最快在餐后0.78 h,最慢在餐后2.85 h。12例患者血糖值超出CMGS檢測(cè)的高限22.3 mmol/L和（或）低限2.8 mmol/L，由CGMS測(cè)得低血糖持續(xù)時(shí)間在15 min以上，定位低血糖事件1次。23例患者發(fā)生低血糖事件20例次，其中無(wú)癥狀的18例次，事件多發(fā)生在餐前和夜間。CGMS所測(cè)的葡萄糖值與指端毛細(xì)血管血糖值采用直線相關(guān) Pearson 分析呈密切正相關(guān)（r=0.8742，P＜ 0.001），見(jiàn)表 1。

表1 CGMS監(jiān)測(cè)的血糖值與指尖毛細(xì)血管血糖測(cè)定值的比較（xˉ±s）mmol／L（n=23）

3 護(hù)理

3.1 檢測(cè)前的準(zhǔn)備 CGMS作為一種新的檢測(cè)方法，其作用和效果均未被廣大的患者所接受，大多數(shù)患者使用會(huì)有經(jīng)濟(jì)方面及恐懼的心理。對(duì)此我們向患者耐心解釋?xiě)?yīng)用CGMS監(jiān)測(cè)的意義、方法和良好的效果以取得患者的配合。協(xié)助患者做好局部皮膚的衛(wèi)生，避免局部出現(xiàn)感染。由于使用前護(hù)士耐心的解釋?zhuān)?3例患者未出現(xiàn)意外情況。

3.2 CGMS置入后的護(hù)理

3.2.1 電極置入成功后，查看電流確認(rèn)在5～200 nA之間，初始化時(shí)間需要60 min，初始化后輸入末梢血糖值，然后向患者交待注意事項(xiàng)及記錄所有重要事件。

3.2.2 血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)安裝好后，注意觀察局部皮膚情況，是否有出血，紅腫、感染、過(guò)敏反應(yīng)等情況，本組5例患者在探頭穿刺局部有少量出血，均自行止血，對(duì)出血明顯及過(guò)面反應(yīng)嚴(yán)重的患者必要時(shí)應(yīng)拔出探頭，重新安裝，更換膠布。

3.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，CGMS系統(tǒng)仍需要外界的末梢血糖值的輸入來(lái)校正監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)值，且不能檢測(cè)出過(guò)高或過(guò)低的血糖值，輸入的末梢血糖值和大事件一定要及時(shí)準(zhǔn)確，如果出現(xiàn)輸入錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)更正重新輸入不會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，發(fā)生故障時(shí)CGMS立刻自動(dòng)報(bào)警，按照顯示信號(hào)查看原因及時(shí)處理，保證其正常運(yùn)行，患者洗浴時(shí)要將血糖監(jiān)測(cè)儀取下防止儀器損壞。

4 討論

4.1 CGMS在Ⅱ型糖尿病患者中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 血糖監(jiān)測(cè)是強(qiáng)化血糖控制的重要部分，要求是準(zhǔn)確反映血糖動(dòng)態(tài)變化，將創(chuàng)傷減少到最小程度。研究發(fā)現(xiàn)CGMS的檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)靜脈檢測(cè)血糖結(jié)果之間有很好的相關(guān)性〔2〕，本組CGMS所測(cè)葡萄糖值與末梢血糖值呈顯著正相關(guān)（r=0.8742，P＜0.001）。指尖血糖測(cè)定不僅增加患者痛苦，依從性差，且不能完整反映全天血糖的波動(dòng)情況，不能發(fā)現(xiàn)一些無(wú)癥狀的高血糖及低血糖，給胰島素劑量的精細(xì)調(diào)節(jié)帶來(lái)一定困難。糖化血紅蛋白只能反映患者3個(gè)月的平均血糖水平，不能連續(xù)的檢測(cè)出患者的血糖波動(dòng)情況。CGMS作為動(dòng)態(tài)血糖的監(jiān)測(cè)手段，近幾年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，全天288個(gè)血糖數(shù)據(jù)可以捕捉到被常規(guī)指尖血檢查方法漏掉的血糖波動(dòng)區(qū)間，從而為更加準(zhǔn)確地了解糖尿病患者血糖波動(dòng)情況提供便利，同時(shí)還能通過(guò)CGMS提供的血糖圖譜分析明確進(jìn)餐、鍛煉等日常活動(dòng)對(duì)血糖的影響，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的缺陷。在用CGMS獲得全天血糖波動(dòng)曲線的基礎(chǔ)上使用胰島素泵治療糖尿病已成為糖尿病治療的新方法〔4〕。

本組23例Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀檢測(cè)血糖水平，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有少數(shù)患者局部出現(xiàn)出血，這些不適反應(yīng)在探頭置入后均消失，所以應(yīng)用該系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖是非常安全的，CGMS與傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)都有很好的相關(guān)性〔3〕。

4.2 CGMS存在的不足 由于CGMS是監(jiān)測(cè)人體組織間液葡萄糖濃度，故其與血糖并不同步，有一定時(shí)間延擱（大約5～10 min），系統(tǒng)還需要輸入末梢血糖值來(lái)進(jìn)行校正，需要與電腦連接下載數(shù)據(jù)后，才能了解血糖情況不能直接顯示數(shù)據(jù)，所測(cè)的范圍有限，且對(duì)過(guò)高過(guò)低的血糖不能及時(shí)報(bào)警，操作也很復(fù)雜，費(fèi)用較高且不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍?？傊瓹GMS在難控制的Ⅱ型糖尿病患者的治療中起著重要的指導(dǎo)作用，但還不能完全取代傳統(tǒng)的血糖檢測(cè)方法。

〔1〕 張梅,謝富萍,馬建新,等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用和意義［J］.護(hù)理研究,2005,29（2）：244-245

〔2〕 王戰(zhàn)建,蘇潔英.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在糖尿病診治中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用雜志,2007,4（4）：113-115

〔3〕 錢(qián)鶯.糖監(jiān)測(cè)方法的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究,2006,20（8）：1988-1989

〔4〕 Egi M,Bellomo R,Stachowski E,et al.Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients［J］.Anesthesiology,2006,105（2）：244-252

（2010-11-17收稿，2011-03-04修回）