張 弢，張 奇，陳 偉，吳戰(zhàn)坡，楊朝旭，張英澤

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

·研究快報·

跟骨骨性毀損傷的診斷與治療

張 弢，張 奇，陳 偉，吳戰(zhàn)坡，楊朝旭，張英澤*

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051）

跟骨；骨折；治療

跟骨是人體最大的跗骨，是由骨皮質包繞松質骨形成的不規(guī)則骨。跟骨骨折是最常見的足部骨折，占全身骨折的3.4%［1］，多由高處墜落致傷。其中由高能量損傷造成的跟骨骨折粉碎嚴重，關節(jié)面碎裂，最大的骨折碎片＜2.5cm，明顯移位；跟骨高度嚴重丟失，寬度明顯增加，Bohler角和GiSSane角無法測量；跟骨完全失去原有形狀，無法辨認骨片的方位，但軟組織完整，我們將這類骨折稱為跟骨骨性毀損傷。跟骨骨性結構毀損，應用常規(guī)手術方法切開復位固定十分困難，同時此類骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率高，肢體功能恢復差。根據我們診治跟骨關節(jié)內粉碎骨折的經驗，通過牽引、擠壓、推頂等手法復位后，經皮微創(chuàng)應用加壓骨栓和跟骨解剖板固定、早期功能練習磨造關節(jié)面的方法治療跟骨骨性毀損傷，獲得了良好的治療效果，診治經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者12例，男性S例，女性4例，年齡20～53歲，平均39歲。12例患者致傷原因均為高度超過3m的墜落傷。傷后就診于我院，后足腫脹明顯，皮膚青紫，可觸及明顯骨擦感，X線檢查示（圖1，2）跟骨粉碎骨折、關節(jié)面碎裂移位、跟骨變寬、高度明顯丟失，Bohler角及GiSSane角明顯改變。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折7例。入院后即抬高患肢、消腫治療，傷后7～10d局部腫脹緩解后手術治療。

1.2 手術方法：患者側臥位于手術臺上，患側向上。首先使用直徑3mm克氏針于跟骨結節(jié)骨牽引進針部位鉆入，術者和助手協作牽引初步恢復跟骨外形。術中C型臂X線機透視下在跟骨結節(jié)主骨塊上平行置入2枚斯氏針撬撥骨折塊；同時以雙手部擠壓跟骨側方，恢復跟骨寬度、高度以及Bohler角和GiSSane角。于跟骨外側后部平行跟腱縱行切開長約3.5cm切口。用骨膜剝離器剝離骨膜形成一緊貼跟骨的隧道，將跟骨解剖鋼板沿隧道插入，透視下置于合適位置。以3～4枚帶易斷槽的加壓螺栓輔以墊片固定，擰緊栓帽對骨折行側方內加壓進一步恢復其寬度。切口用垂直褥式縫合，加壓包扎。1.3 術后處理：患者術后抬高患肢以防止肢體腫脹。術后早期功能練習，24h即開始不負重背伸及跖屈踝關節(jié)訓練，72h后指導患者以足心踩圓柱形空瓶前后滾動（圖3），早期磨造距下關節(jié)。術后6周扶拐下地行不負重踝關節(jié)功能鍛煉，S周后行部分負重功能鍛煉，10周后完全負重功能鍛煉。

2 結 果

本組患者術后X線檢查示跟骨骨折寬度完全恢復，關節(jié)面接近解剖復位，外形恢復（圖4，5）。11例患者，切口愈合良好，1例發(fā)生淺表感染，6周取出內固定后，切口愈合，無明顯后遺癥。術后隨訪20 ～32個月，平均24個月，使用美國足踝外科協會踝與后足功能評分系統評價療效［2］，優(yōu)4例，良6例，因發(fā)生距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎評分為差2例，優(yōu)良率S3%。

圖1 跟骨固定毀損傷術前側位X線片

圖2 跟骨骨性毀損傷術前軸位X線片

圖3 手術72h后，指導患者以足心踩圓柱形空瓶前后滾動，早期磨造距下關節(jié)

圖4 跟骨骨性毀損傷術后側位X線片

圖5 跟骨骨性毀損傷術后軸位X線片

3 討 論

高能量損傷導致的跟骨骨性毀損傷不同于常見的跟骨骨折，該類損傷跟骨骨性結構嚴重破壞，關節(jié)面粉碎移位，跟骨寬度增加、高度明顯丟失，Bohler角和GiSSane角明顯改變。常用的跟骨骨折X線分型以及SanderS CT分型不能很好地反映骨折的嚴重性。常規(guī)切開復位內固定治療跟骨骨性毀損傷，往往由于骨塊過于粉碎，無法恢復其關節(jié)面的平整，不能很好地恢復外形和固定，患者多數遺留局部疼痛、患足功能障礙。

我們應用經皮牽引撬撥復位、按壓后足恢復跟骨外形及寬度并應用加壓骨栓跟骨解剖板固定有效地恢復了跟骨外形。早期進行不負重功能鍛煉，尤其是通過足心滾動練習，磨造距下關節(jié)，減輕遠期功能障礙，取得了良好的治療效果，優(yōu)良率達S3%。本治療方法的主要特點是經皮微創(chuàng)復位固定骨折，早期不負重功能練習磨造距下關節(jié)面，從而有效改善術后關節(jié)功能。應用該理念治療跟骨骨性毀損傷值得在臨床推廣應用。

［1］張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.455-469.

［2］KITAOKA HB，ALEXANDEI IJ，ADELAAI IS，et al.Clinical rating SyStemS for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and leSSer toeS［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

I6S3.42

B

1007-3205（2011）07-0S5S-02

2011-07-0S；

2011-07-15

河北省衛(wèi)生廳跟蹤項目（GL200711）

張弢（19S3-），男，河北巨鹿人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.049