趙斯鈺， 王為民 (蘭州大學第二醫(yī)院癲癇中心，甘肅省癲癇防治中心， 蘭州 730000;通訊作者，E-mail:wwm5209@163.com)

癲癇是一種兒童神經(jīng)系統(tǒng)常見病。在我國兒童癲癇患病率為0.3%-0.6%，尤以嬰幼兒時期最高。嬰幼兒癲癇中近一半的發(fā)作形式為全身強直-陣攣性發(fā)作。近年來國外對嬰幼兒癲癇的研究多集中于局灶性發(fā)作與難治性全面性發(fā)作［1，2］。關(guān)于單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)顯像，國內(nèi)學者多集中在兒童期癲癇(1-14歲)，而對嬰幼兒全身強直-陣攣性發(fā)作的發(fā)作間期SPECT顯像缺乏集中研究。本文收集2006-2010年就診于蘭州大學第二醫(yī)院癲癇中心門診的100例3歲內(nèi)起病的全身強直-陣攣性發(fā)作癲癇患兒，就其臨床特征、長程腦電圖監(jiān)測、發(fā)作間期SPECT及影像學特征分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006-2010年就診于蘭州大學第二醫(yī)院癲癇中心門診的100例3歲內(nèi)起病的全身強直-陣攣性發(fā)作癲癇患兒。入選標準:全部符合1989年和2001年國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇發(fā)作分類及癲癇和癲癇綜合征分類標準進行診斷和分類。排除標準:①肌陣攣發(fā)作;②失神發(fā)作;③局灶性發(fā)作;④癲癇性腦病。

根據(jù)以上標準，共入選100例全身強直-陣攣性發(fā)作的癲癇患兒，男67例，女33例，年齡最小4月，最大3 歲，平均(1.32 ±0.53)歲;癲癇性質(zhì):特發(fā)性癲癇46例(46%);癥狀性癲癇54例(54%)。病程最短4 d，最長3 年，平均(0.53 ±0.55)年。有病因和可能病因者50例(50%):單病因36例(72%)，多病因14例(28%)。單病因圍產(chǎn)期損傷17例，高熱驚厥8例，癲癇家族史6例，顱腦損傷4例，腦炎1例。發(fā)作頻率:最少每年1次、最多每月3次;平均每年3.5次。

1.2 方法 全部病例經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、發(fā)作間期SPECT、長程監(jiān)測EEG及CT或MRI檢查。

1.2.1 SPECT為德國Siemens公司生產(chǎn)的 E-CAM型單探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨準直器。SPECT顯像劑為99mTc-ECD，病例注射前為發(fā)作間期狀態(tài)。靜注99mTc-ECD 30 mCi后30 min進行腦灌注斷層顯像，計算機處理后重建腦橫斷，冠狀及矢狀軸三維斷層圖像半定量分析法:采用譚天軼［3］的鏡像比值法(Ra)，Ra=R/L。計算感興趣區(qū)(ROI)的放射線攝取數(shù)值:

Ra為計算局部腦血流灌注(rCBF)斷層圖像中，病灶區(qū)放射數(shù)據(jù)計數(shù)/正常區(qū)或左右部位放射數(shù)據(jù)比值的常用方法。腦部兩側(cè)均有病灶區(qū)，正常區(qū)以大腦/小腦比計算。ROI≥10%為病灶部位與對側(cè)鏡像部位相比腦血流灌注異常。

1.2.2 Video-EEG 為美國 CADWELL Easy 2.0，按國際10-20系統(tǒng)安放22導聯(lián)記錄電極，長程監(jiān)測8-12 h完成。Video-EEG與SPECT兩者檢查在2-3 d內(nèi)完成。

1.2.3 CT為德國 Sensation公司 SOMATOM 型64螺旋CT機。MRI為德國Sensation公司 MAGNETOM型1.0T MRI儀。兩者掃描1周內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢測，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 長程監(jiān)測 EEG 正常16例(16%)，異常84例(84%)。輕度異常8例(9.5%)，癇樣放電76例(90.5%);局灶型 22 例(26.2%)、廣泛型 62 例(82.8%)。局灶型與廣泛型陽性率相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=52.08，P=0.000)。

2.2 發(fā)作間期SPECT顯像 正常24例(24%)，異常76例(76%)。異常灌注類型:低灌注灶30例(39.5%)，高灌注灶43 例(56.6%)，高 - 低灌注灶3例(3.9%)。異常灌注灶 125個:顳葉 51個(40.8%)、額葉18個、頂葉21個、枕葉8個、底節(jié)區(qū)16個、丘腦2個、小腦9個。單灶41例(53.9%):顳葉21例、額葉8例、頂葉5例、枕葉1例、尾狀核6例;多灶32例(42.1%);彌漫性3例(4%)。

ROI值:正常區(qū)為兩側(cè)(R/L)放射數(shù)據(jù)＜10%，本組正常區(qū)ROI值平均為(7.3±0.9)%;ROI低灌注放射數(shù)據(jù)＞10%，本組低灌注組ROI值平均為(42.7±12.5)%;高灌注放射數(shù)據(jù) ＞10%，本組高灌注組 ROI值平均為(150.1±18.4)%;高 -低灌注為腦部的不同部位有2個或＞2個的ROI，為濃聚或稀疏區(qū)，本組高-低灌注組中ROI高灌注區(qū)為161%，低灌注區(qū)為56%。

2.3 CT/MRI影像學 兩者檢查正常73例，異常27例(27%)。其中CT檢查89例，正常71例、異常18例(20.2%);MRI檢查16例，正常7例、異常9例(43.8%)。顳葉萎縮10例，額葉萎縮2例，蛛網(wǎng)膜囊腫5例，軟化灶4例，腦發(fā)育不良3例，硬膜下積液2例，結(jié)節(jié)性硬化1例。

2.4 SPECT、長程EEG及CT/MRI檢查診斷陽性率的比較 100例癲癇患兒中，SPECT陽性率為76%，與EEG陽性率(84%)進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.903，P=0.168 ＞ 0.05)。但 SPECT與EEG檢查陽性率明顯高于CT/MRI陽性率(27%)(χ2分別為48.063 和65.776，均 P ＜0.001，見表1)。

表1 SPECT、長程EEG及CT/MRI檢查診斷陽性率的比較Tab 1 Comparison of diagnostic rate among SPECT，longterm EEG，and CT/MRI for epilepsy infants

2.5 長程腦電圖與發(fā)作間期SPECT的一致性 長程EEG異常率為84%，SPECT異常率為76%。SPECT與 EEG均為陽性者66例。長程 EEG與SPECT的定位關(guān)系有三種情況:①相符型:13例(13/66 19.7%)，為SPECT腦葉異常灌注灶與EEG放電灶一致者;②相近型:30 例(30/66，45.5%)，為腦葉主要異常灌注灶在一側(cè)放電灶附近者;③不符型:23例(23/66，34.8%)，為異常灌注灶與放電部位完全不同者。

表2 全身強直－陣攣癲癇患兒SPECT、長程EEG及影像學檢查結(jié)果比較 例(%)Tab 2 Comparison of SPECT，long-term EEG，and CT/MRI for diagnosing infants with generalized tonic-clonic seizure epilepsy cases(%)

3 討論

癲癇是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。嬰幼兒時期為小兒癲癇的高發(fā)期。在許多癲癇患兒中，全身強直-陣攣發(fā)作占73.7%［4］。全身強直-陣攣發(fā)作是任何年齡、病因、部位病灶的癲癇可能的發(fā)作形式。在部分性癲癇，全面性癲癇及不能分類的癲癇綜合征中，均可作為首發(fā)類型癥狀、唯一發(fā)作類型和最后發(fā)作類型。嬰幼兒由于腦發(fā)育尚未成熟，反復的癲癇發(fā)作對神經(jīng)系統(tǒng)可造成明顯的繼發(fā)損壞［5］，因此研究嬰幼兒全身強直-陣攣性癲癇對防治癲癇具有重要理論和實踐意義。

本組中特發(fā)性癲癇46例(46%)，癥狀性癲癇54例(54%)。嬰幼兒癥狀性癲癇的病因復雜，根據(jù)致病因素主要可分為腦部病變、缺氧性疾病、代謝及內(nèi)分泌紊亂、中毒等［6］。本組資料中，圍產(chǎn)期因素為主要病因，其次為高熱驚厥，與文獻報道一致［7］，顯示嬰幼兒癲癇高發(fā)病率的原因與圍產(chǎn)期異常病理因素、高熱驚厥及腦發(fā)育障礙和腦疾病相關(guān)。

功能影像學SPECT現(xiàn)已常規(guī)應用于癲癇臨床并作為診斷工具，不僅可以進行致癲癇灶檢測，提供病灶分布的信息，而且有助于發(fā)現(xiàn)可能潛在的病理生理機制［8］，尤其發(fā)作期高灌注與發(fā)作間期低灌注的雙相模式對癲癇病灶的定位有重要價值［9］。本組研究發(fā)現(xiàn)SPECT異常率為76%。異常灌注灶表現(xiàn)為3種灌注模式:低灌注型，高灌注型與高-低灌注型。低灌注型是發(fā)作間期的異常灌注灶的靜態(tài)特征和主要表現(xiàn)，與神經(jīng)元減少、局部皮質(zhì)萎縮一致，顯示神經(jīng)元減少的低代謝機能低灌注狀態(tài)［10］。Camargo等［11］研究表明在發(fā)作間期有10%的患者SPECT可表現(xiàn)為高灌注。關(guān)于發(fā)作間期的高灌注，Duncan等［12］認為是致癇灶的短暫亞臨床癲癇樣活動。長程EEG監(jiān)測表明癲癇頻繁放電發(fā)作間期SPECT腦血流增加［13］。Hwang等認為發(fā)作間期的“反相灌注改變”是引起發(fā)作間期高灌注原因［14］，屬于亞臨床發(fā)作或臨床發(fā)作于消退期。而本組高灌注狀態(tài)達56.6%，主要因為研究對象為嬰幼兒，嬰幼兒癲癇患者大腦處于高興奮狀態(tài)，大腦興奮性N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)在1-2歲達到高峰階段。此外，嬰幼兒發(fā)作間期高灌注與癲癇易感性、高患病率、年齡依賴性、病理過程(興奮性氨基酸釋放增加和膠質(zhì)細胞增生)和臨床下癇樣放電密切相關(guān)。高灌注型在小兒發(fā)作間期高顯像率是一種特殊的現(xiàn)象［15］。本組發(fā)作間期SPECT顯像單灶41 例(53.9%)，多灶32 例(42.1%)，彌漫性3例(4%)。單灶多與致癇灶相關(guān)，而多發(fā)性灌注灶多由于致癇灶電活動的泛化而引起［16］。

近年來研究發(fā)現(xiàn)皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡在全面性發(fā)作中起重要作用，并常涉及特定的大腦皮層區(qū)域［17，18］。顳葉與皮層神經(jīng)網(wǎng)絡密切相關(guān)［19］。本組SPECT異常灌注灶以顳葉灌注灶最多(40.8%)，此與Andersen等研究的40%-85%的病人發(fā)作間期SPECT顯示顳葉局部腦灌注源灶異?；鞠嗤?0］。皮層和海馬腦區(qū)為缺血敏感區(qū)和癲癇易損區(qū)［21］。在嬰幼兒癲癇中，圍產(chǎn)期損傷、高熱驚厥為常見病因，易造成顳葉內(nèi)側(cè)海馬神經(jīng)元損傷。而在許多部分性發(fā)作中顳葉常作為發(fā)作的起始點［17］。顳葉異常灌注灶常是顳葉癲癇的基礎和發(fā)展為腦部顳葉局灶萎縮的早期表現(xiàn)［22］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期所有丘腦、小腦異常灌注灶病例均為低灌注，可能與這些腦區(qū)機能聯(lián)絡障礙有關(guān)［23］。

腦電圖是診斷癲癇的金標準。嬰幼兒發(fā)作間期腦電圖主要表現(xiàn)高異常率與高癇樣放電率。本組研究顯示長程監(jiān)測腦電圖異常率為84%，癇樣放電達90.5%，其中廣泛性占82.8%。SPECT與長程EEG的相關(guān)性較低，相符率僅為19.7%。相關(guān)原因:其一是本組患兒均為全面性發(fā)作，EEG多顯示彌漫性異常，多無局灶性異常;其二是全面性發(fā)作無局灶病變，全腦的苯二氮鬞 -γ-氨基丁酸 α(BZDGABAα)受體減少;其三是本組中SPECT多發(fā)灶32例，這些多發(fā)灶可能為癇樣放電傳播所致。

通過發(fā)作間期SPECT與長程EEG對比研究發(fā)現(xiàn)，癲癇病灶符合情況不總是密切相關(guān)，存在的不一致性可能是各種方法分別反映致癇灶不同病理生理狀態(tài)所致，各有其優(yōu)勢和不足，具有一定互補性。需通過SPECT與VEEG及其他神經(jīng)影像學相互印證共同定位致癇灶。

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