張建國，劉建江，杜國栓，王玉敏，宋 巍，楊 莉

為了有效控制常見慢性病的流行，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障水平，切實(shí)減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，房山區(qū)自2008年3月開始，在全市率先推行村級基本藥物制度，重點(diǎn)對高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中這四種患病率高的慢性病開展規(guī)范化的隨訪管理和藥物干預(yù)。村級基本藥物制度在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、防控慢性病方面具有重要意義［1］。本研究計(jì)算了實(shí)施該項(xiàng)政策后，免費(fèi)發(fā)藥、診療和體檢，以及減少住院和出行為農(nóng)村居民節(jié)約的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 房山區(qū)23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)462個(gè)行政村的40歲以上參合居民，參加高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中四種慢性病的篩查，經(jīng)二級及以上醫(yī)院的專家診斷，患有其中一種或多種疾病，并在合作醫(yī)療管理中心建立檔案，接受藥物干預(yù)的當(dāng)?shù)鼐用?。研究對象?.6萬人，占全部參合人群的14%。

1.2 研究方法 房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一安排四種慢性病的篩查工作，從區(qū)二級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派人員組成醫(yī)療小組。體檢內(nèi)容包括測量身高、體質(zhì)量、血壓、血糖和做心電圖等，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、病史和體檢結(jié)果做出診斷。對符合用藥條件者簽訂治療協(xié)議書，發(fā)放村級用藥手冊，免費(fèi)提供藥品。

村級基本藥物從國家基本藥物目錄中遴選，針對上述四種慢性病選擇18種藥物:阿司匹林、卡托普利、曲克蘆丁、美托洛爾、硝苯地平、尼群地平、鹽酸地爾硫卓、藻酸雙脂鈉、吲噠帕胺、格列本脲、格列吡嗪、氨茶堿、復(fù)方丹參片、尼莫地平、鹽酸二甲雙胍、降壓0號、卜可和硝酸異山梨酯。

藥品集中招標(biāo)采購，避免流通環(huán)節(jié)抬高藥價(jià)。藥品的發(fā)放由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)，患者每月去領(lǐng)藥一次，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整用藥方案?；颊叩淖≡嘿Y料來自房山區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告，選取2008年即開始免費(fèi)發(fā)藥的6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，根據(jù)2009和2010年這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)四種慢性病住院率變化水平推算全區(qū)的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料來自北京市房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與報(bào)銷系統(tǒng)，采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)匯總。

2 結(jié)果

2.1 村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)村居民藥品支出費(fèi)用的情況以2008—2010年的藥品發(fā)放數(shù)量、藥品市場零售價(jià)以及38.24%的合作醫(yī)療門診報(bào)銷比例為依據(jù)，用藥的患者可節(jié)約報(bào)銷后本應(yīng)自付的費(fèi)用，共減少花費(fèi)1 792.11萬元 (見表1)。

表1 2008—2010年合作醫(yī)療村級基本藥物的采購花費(fèi)與節(jié)約農(nóng)民負(fù)擔(dān)情況Table 1 Cost for essential drugs in the cooperative medical scheme and the expected benefits for rural residents from2008 to 2010

2.2 村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)村居民體檢費(fèi)用的情況 醫(yī)學(xué)體檢項(xiàng)目中的心電圖和快速血糖檢查兩項(xiàng)成本合計(jì)為16元/人，共為參加體檢的農(nóng)村居民節(jié)約157.33萬元 (見表2)。此外，慢性病患者每月領(lǐng)藥時(shí)可免費(fèi)測量血壓和體質(zhì)量，為醫(yī)生調(diào)整用藥方案做參考。

2.3 村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)村居民掛號診療費(fèi)用的情況享受村級基本藥物干預(yù)治療的患者在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，不需交納掛號和診療費(fèi)。按掛號費(fèi)0.5元/次，診療費(fèi)2元/次以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)藥后的平均隨訪次數(shù)計(jì)算，可為農(nóng)村居民節(jié)約310.91萬元 (見表3)。

表2 2008—2010年合作醫(yī)療村級基本藥物節(jié)約農(nóng)民醫(yī)學(xué)體檢費(fèi)用情況Table 2 Specific savings from free physical examination from2008 to2010

表3 2008—2010年合作醫(yī)療村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)民掛號及診療費(fèi)用情況Table 3 Specific savings from cancelled out－patient procedures from 2008 to 2010

2.4 村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)村居民住院費(fèi)用的情況 讓患者堅(jiān)持規(guī)律服用免費(fèi)藥品，延緩疾病進(jìn)展，降低了由于病情惡化而必須住院治療產(chǎn)生的花費(fèi)。2010較2009年，房山區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院減少420人次，按次均住院費(fèi)用6 674.51元且平均報(bào)銷44.35%計(jì)算，為個(gè)人節(jié)約了報(bào)銷后應(yīng)自付的156萬元住院費(fèi)用。

2.5 村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)村居民交通費(fèi)用的情況 房山區(qū)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的資源，將藥品派發(fā)到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，讓慢性病患者在本村領(lǐng)取免費(fèi)藥品，解決了因交通不便而延誤治療的情況，同時(shí)節(jié)省了時(shí)間，節(jié)約了交通費(fèi)用。以2元/人/次及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)藥后平均隨訪次數(shù)計(jì)算，共為農(nóng)村居民節(jié)約248.73萬元 (見表4)。

表4 2008—2010年合作醫(yī)療村級基本藥物制度節(jié)約農(nóng)民交通費(fèi)用情況Table 4 Specific savings from decreased traffic frequency from 2008 to 2010

3 討論

北京市房山區(qū)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社區(qū)慢性病防治工作相結(jié)合［2］，對40歲以上且患有高血壓、糖尿病、冠心病或腦卒中的參合人群發(fā)送免費(fèi)藥物，一方面遏制了慢性病的蔓延，減輕了對人民健康的危害;另一方面，在藥品、住院、檢查、診療和交通費(fèi)用等各方面為慢性病患者節(jié)約了開支。這項(xiàng)工程試行3年來，為農(nóng)村居民節(jié)省了2 665.1萬元，平均每人4 728元，占2010年房山區(qū)農(nóng)村居民年均收入 (12 492.30元)的三分之一。

四種慢性病免費(fèi)篩查和發(fā)藥治療工作的花費(fèi)由房山區(qū)人民政府與合作醫(yī)療基金共同投入，分三年在全區(qū)逐步鋪開村級基本藥物制度，共有6 000余人次的工作人員參與該項(xiàng)政策的落實(shí)。2008年，先在6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，覆蓋140個(gè)村約11萬參合農(nóng)民。2009年，繼續(xù)在9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行，覆蓋200個(gè)村的約15萬參合農(nóng)民。2010年，完成最后8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作，覆蓋130個(gè)村的約14萬參合農(nóng)民。三年間，房山區(qū)農(nóng)村地區(qū)居民的參合率都達(dá)到100%，保證政策覆蓋到全區(qū)農(nóng)村的每一名慢性病患者。

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人民生活水平的提高，慢性病流行形勢日益嚴(yán)峻，尤其在黃河以北地區(qū)，高血壓、糖尿病以及相關(guān)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率都高于南方地區(qū)［3］。對患者進(jìn)行規(guī)范化管理并指導(dǎo)其長期規(guī)律服藥是防治慢性病的關(guān)鍵［4－5］。村級基本藥物制度的覆蓋面廣，可有效減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且能起到延緩已有疾病進(jìn)展，達(dá)到防止并發(fā)疾病產(chǎn)生的一級和二級預(yù)防的目標(biāo)［6］。這符合我國著名預(yù)防醫(yī)學(xué)專家顧學(xué)箕教授提出的有效控制慢性病的三條途徑，即:受益人群最大、最符合成本經(jīng)濟(jì)效益、最有效的抑制新患者的產(chǎn)生［7］。

村級基本藥物制度可有效降低農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且符合慢性病控制長期、規(guī)范和可持續(xù)的要求，對鞏固和發(fā)展國家基本醫(yī)療保障制度具有重要戰(zhàn)略意義。此項(xiàng)工作在操作中面臨工作量大、監(jiān)管難等實(shí)際困難，還需要在相關(guān)部門的配合下繼續(xù)完善，以切實(shí)推進(jìn)這項(xiàng)利民惠民工程的深入開展。

1 王紅漫，陳江，傅強(qiáng)，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度影響因素實(shí)證研究——北京地區(qū)2007年調(diào)查數(shù)據(jù)分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(7):575－578.

2 朱榮，馬穎，滕芬，等.政府干預(yù)在慢性非傳染性疾病綜合防治中的作用 ［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11):984－985.

3 李棟，許琨.我國主要慢性病的流行特點(diǎn)及疾病負(fù)擔(dān) ［J］．中國初級衛(wèi)生保健，2003，17(1):32－34.

4 項(xiàng)海青，劉慶敏.社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治模式探討 ［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(9):26－28.

5 馬素祥，季永成.慢性病綜合防治與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合機(jī)制初探［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，2002，10(4):182－183.

6 姜立民，施侶元.我國慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治模式 ［J］．疾病控制雜志，2003，7(4):341－343.

7 顧學(xué)琪.健康促進(jìn)與疾病控制 ［J］．中國慢性病預(yù)防與控制，1998，6(3):101.