曹 洋，劉建江，許海濤，張建國，杜國栓，李 娜，胡永華

慢性病是目前導(dǎo)致死亡和傷殘的最主要原因，已成為威脅人們健康的主要公共衛(wèi)生問題［1］，嚴(yán)重影響人們的生命質(zhì)量。自1948年世界衛(wèi)生組織給出健康的全新定義，人們對健康的理解和追求逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，僅用生存率、發(fā)病率、患病率等指標(biāo)已不能滿足評價健康狀況的需要，為了更好地研究人群的生命質(zhì)量，健康相關(guān)生命質(zhì)量等相關(guān)概念和理論相繼產(chǎn)生［2］。而目前國內(nèi)研究農(nóng)村社區(qū)中老年慢性病對健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響仍不多見。由于城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，農(nóng)村社區(qū)針對中老年的衛(wèi)生政策不完善，該人群的健康狀況、生命質(zhì)量問題已成為不容忽視的重要公共衛(wèi)生問題［3］。本研究采用橫斷面研究的方法，描述農(nóng)村社區(qū)中老年人的慢性病患病狀況，通過歐洲五維度健康量表 (European Quality of Life－5 Dimensions，EQ－5D)［4］評價慢性病對生命質(zhì)量的影響，為制定該人群健康相關(guān)生命質(zhì)量的改善措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的橫斷面研究，于2010年8—10月對北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)24個行政村以村為單位進(jìn)行整群抽樣調(diào)查，調(diào)查村內(nèi)進(jìn)行普查。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲;(2)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村戶籍;(3)參加農(nóng)村合作醫(yī)療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于嚴(yán)重疾病或精神疾患等造成的自知力缺乏，無法回答問題;(2)行動不便，無法參與現(xiàn)場調(diào)查研究。

1.2 研究內(nèi)容和方法 調(diào)查內(nèi)容包括問卷調(diào)查和體格檢查，均由統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。通過EQ－5D收集研究對象健康相關(guān)生命質(zhì)量情況并計(jì)算EQ－5D健康指數(shù) (EQ－5Dindex)。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收集研究對象的基本情況、四種常見慢性病患病情況 (以下簡稱慢性病)、健康相關(guān)行為情況和健康自我評價 (self－related health，SRH)［5］等。慢性病患病情況:統(tǒng)計(jì)研究對象在醫(yī)院(二級及以上)確診的原發(fā)性高血壓 (以下簡稱高血壓)、糖尿病、冠心病和腦卒中情況;體格檢查收集研究對象血壓、身高、體質(zhì)量等信息;血壓控制情況:定義為收縮壓 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg為血壓控制不良，SBP＜140 mm Hg且DBP＜90 mm Hg為血壓控制良好;采用體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)作為肥胖評價指標(biāo):BMI＜18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 樣本量較大時，EQ－5Dindex近似服從正態(tài)分布。研究結(jié)果中計(jì)量資料以 (x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (n)或構(gòu)成比 (%)表示。兩樣本均值比較采用t檢驗(yàn)，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。EQ－5Dindex影響因素分析采用方差分析。通過相關(guān)分析判斷EQ－5Dindex的各項(xiàng)影響因素之間是否存在較強(qiáng)的線性相關(guān)性，若確定自變量間存在較強(qiáng)的線性相關(guān)關(guān)系，對可能影響健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素應(yīng)用主成分法提取公因子，并進(jìn)行方差最大因子旋轉(zhuǎn)，用提取的公因子得分代替原變量進(jìn)行回歸，結(jié)合特征根 (λ)大小 (＞1)及累計(jì)貢獻(xiàn)率 (＞60%)綜合判斷公因子的取舍。慢性病對人群生命質(zhì)量的影響采用非條件Logistic回歸，計(jì)算調(diào)整年齡后的相對危險(xiǎn)度 (OR)及其95%置信區(qū)間 (95%CI)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 本次共納入5 345例研究對象，平均年齡為 (57.20±9.77)歲，年齡范圍40～89歲，女性占68.6%，75.3%的研究對象為在婚狀態(tài)，未上過學(xué)、小學(xué)/初中文化和高中及以上文化者分別占17.8%、70.3%、11.9%，人均年收入中位數(shù)為6 260.6元。吸煙率、飲酒率分別為25.5%和16.1%，65.2%的研究對象處于超重、肥胖狀態(tài)，超過2/3(68.0%)的研究對象有規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。研究對象慢性病患病率為73.1%，患病率由高到低分別為高血壓61.0%、冠心病36.1%、糖尿病15.0%和腦卒中7.8%，具體見表1。

表1 研究對象人口學(xué)及疾病相關(guān)基本特征Table 1 Demographic and disease－related characteristics of the subjects

2.2 生命質(zhì)量情況 EQ－5D生命質(zhì)量狀況的報(bào)告率為99.4%，約1/4(24.9%)的研究對象在至少一個健康維度上存在生命質(zhì)量問題。人群最主要的健康問題是疼痛不適，占17.5%(929/5 313);其次是行動方面的問題，占11.8%(627/5 313)。慢性病患者在各健康維度的生命質(zhì)量問題比例均高于不患慢性病者 (P＜0.01)。以不患冠心病者為對照，冠心病患者疼痛不適比例較高，是不患冠心病者的2.05倍［95%CI(1.77，2.36)］;腦卒中患者在行動、自我照顧和平?；顒臃矫娲嬖趩栴}較大，分別是不患腦卒中者的2.17倍［95%CI(1.69，2.79)］、2.26 倍 ［95%CI(1.66，3.06)］和2.45倍 ［95%CI(1.90，3.17)］。研究對象 EQ－5Dindex平均為 (0.923±0.145)，患慢性病者EQ－5Dindex為 (0.907±0.155)，低于不患慢性病者 (0.963±0.105)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=15.082，P＜0.01)，具體見圖1、表2。

圖1 研究對象EQ－5D狀況分布Figure 1 The distribution of each EQ－5D dimension among the subjects

表2 不同慢性病患病情況生活質(zhì)量問題分布［n(%)］Table 2 Problem frequencies of each EQ－5D dimension among chronic diseases

2.3 生命質(zhì)量影響因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、受教育程度低、非在婚、人均年收入低、無體育鍛煉習(xí)慣、患有慢性病、血壓控制不良的研究對象EQ－5Dindex相對更低，以上是可能影響研究對象健康生命質(zhì)量的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05)。將以上因素作為自變量納入多元線性模型分析時，多重共線性診斷提示指標(biāo)之間存在相關(guān)性 (P＜0.05)。

為消除自變量相關(guān)性對回歸結(jié)果的影響，采用因子分析對生命質(zhì)量進(jìn)行評價。結(jié)合特征根和累計(jì)貢獻(xiàn)率確定公因子的個數(shù)為4。為了使公因子可解釋性提高并保持獨(dú)立性，采用方差最大正交旋轉(zhuǎn)，取前4位公因子得到旋轉(zhuǎn)后的特征根，由大到小分別為 2.117、1.550、1.274和 1.100，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)60.411%。經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，第一公因子在年齡、文化程度和婚姻狀態(tài)三項(xiàng)的系數(shù)較大，分別為0.882、0.813、0.717，主要反映一般人口學(xué)特征;第二公因子在吸煙、飲酒兩項(xiàng)的系數(shù)較大，分別為0.849、0.861，主要反映健康相關(guān)行為情況;第三公因子在慢性病患病、血壓控制和BMI三項(xiàng)的系數(shù)較大，分別為0.586、0.753、0.551，主要反映慢性病狀態(tài);第四公因子主要反映收入情況，系數(shù)為0.841。將4個公因子的因子得分作為自變量，EQ－5Dindex作為因變量進(jìn)行多元線性回歸，四項(xiàng)公因子對健康生命質(zhì)量的影響由大到小分別為因子1(年齡、文化和婚姻狀態(tài)等人口學(xué)特征)、因子4(收入情況)、因子3(慢性病狀態(tài))和因子2(健康相關(guān)行為)。其中因子1、因子4和因子3對健康生命質(zhì)量的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，具體見表3。

表3 健康影響因素因子回歸Table 3 Factorial regression of the influence factors of HRQoL

研究對象健康狀態(tài)良好者占83.2%(4 445/5 345)。為分析慢性病種類對生命質(zhì)量的影響，分別以非高血壓患者、非糖尿病患者、非冠心病患者和非腦卒中患者為對照，計(jì)算以上四種慢性病患者調(diào)整年齡后發(fā)生健康狀態(tài)不良的OR值。四種慢性病患者發(fā)生健康狀態(tài)不良的風(fēng)險(xiǎn)由大到小依次為腦卒中1.46［95%CI(1.15，1.85)］、糖尿病1.27［95%CI(1.05，1.53)］、高血壓 1.25［95%CI(1.06，1.47)］ 和冠心病1.12［95%CI(0.96，1.32)］。按性別分層后，男性中腦卒中患者更容易發(fā)生健康狀態(tài)不良［OR=1.90，95%CI(1.32，2.73)］，女性中糖尿病患者更容易發(fā)生健康狀態(tài)不良 ［OR=1.30，95%CI(1.04，1.63)］，具體見表4。

表4 慢性病患病種類對生命質(zhì)量的影響［OR*(95%CI)］Table 4 Risk of health problems associated with chronic diseases

3 討論

EQ－5D是對生命質(zhì)量進(jìn)行多維測量的綜合量表，該量表對生命質(zhì)量的評價充分反映了健康、疾病與人的生理、心理及社會之間的密切關(guān)系，在國內(nèi)及世界范圍得到廣泛應(yīng)用［6－7］。本研究通過EQ－5D評價慢性病對農(nóng)村社區(qū)中老年人群健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響，在研究對象選擇、數(shù)據(jù)收集、錄入和分析階段均進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

既往研究認(rèn)為慢性病狀態(tài)是影響健康生命質(zhì)量的重要因素［8－11］，本研究因子分析的結(jié)果提示慢性病患病情況、血壓控制和BMI水平均影響農(nóng)村中老年人群的生命質(zhì)量，以高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中為代表的四種常見慢性病已成為影響生命質(zhì)量的重要因素［12－13］。本研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者的健康生命質(zhì)量低于未患慢性病者，不同的慢性病對生命質(zhì)量的影響存在差異。腦卒中是嚴(yán)重的心腦血管疾病，存活者多伴有抑郁、語言障礙和行動不便，嚴(yán)重者發(fā)生意識障礙和肢體癱瘓，給患者個人和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［14－16］。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中是對農(nóng)村中老年個體生命質(zhì)量影響最大的慢性病。

既往研究發(fā)現(xiàn)女性的平均生存時間長于男性，但女性的健康狀態(tài)卻差于男性［17］。本研究也發(fā)現(xiàn)在不同性別慢性病患者的生命質(zhì)量不同，不同慢性病患病種類對生命質(zhì)量的影響也不同。在男性中的腦卒中患病對生命質(zhì)量影響更大，與以往研究結(jié)果有差異［18］。既往研究認(rèn)為患腦卒中前的身體狀態(tài)和抑郁狀態(tài)是影響不同性別腦卒中患者預(yù)后生命質(zhì)量的重要因素［19］，卒中后認(rèn)知和情感障礙會嚴(yán)重影響腦卒中患者的生命質(zhì)量［20］。本研究結(jié)果與以往研究的差異可能在于本次研究對象來自農(nóng)村社區(qū)，在農(nóng)村社區(qū)男性是家庭主要勞動力，其勞作收入是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，腦卒中患病會影響到該人群的勞作能力，進(jìn)而會對其個人的生命質(zhì)量、精神狀態(tài)產(chǎn)生很大影響。同時本研究發(fā)現(xiàn)中老年女性中糖尿病患者更容易發(fā)生健康狀態(tài)不良，可能由于中老年女性絕經(jīng)后糖尿病患病率迅速升高［21］，容易繼發(fā)骨質(zhì)疏松及相關(guān)骨折［22］，且更年期常出現(xiàn)難以控制的血糖波動、下肢動脈病變、嚴(yán)重的冠心?。?3］等糖尿病相關(guān)問題，從而導(dǎo)致中老年女性糖尿病患者的生命質(zhì)量下降。

本研究對農(nóng)村社區(qū)中老年人群慢性病及健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行研究，結(jié)果提示腦卒中和糖尿病分別是影響該地區(qū)男性和女性生命質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素，在制定旨在提高農(nóng)村中老年人群健康生命質(zhì)量政策時應(yīng)充分考慮地區(qū)慢性病患病情況，慢性病防治是提高生命質(zhì)量的有效途徑。

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