楊 穎，崔學(xué)利，曹 碩，劉詠梅，王志鋒

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性綜合性疾病，其發(fā)生發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系［1］。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟 (International Diabetes Federation，IDF)統(tǒng)計，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發(fā)700萬患者的速度猛漲。按目前速度增長的話，估計到2025年全球?qū)⒂?.80億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家［2］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的進一步發(fā)展，慢性病管理工作的不斷深入，探索社區(qū)糖尿病管理的有效模式，規(guī)范糖尿病的管理，有效預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一［3］。近些年美國的研究成果表明，社區(qū)居民通過融合到有利于養(yǎng)成健康生活方式的社會、政治和經(jīng)濟體系中，通過調(diào)動社區(qū)方方面面的資源、需求和辦法，可以達到促進居民健康的目標(biāo)［4］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“糖尿病俱樂部”的目的，是對糖尿病患者進行綜合管理。為了解“糖尿病俱樂部”這一管理模式在社區(qū)糖尿病管理中的效果，并且了解有家庭保健員參與對社區(qū)綜合管理是否存在優(yōu)勢，本研究對在朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所進行的“糖尿病俱樂部”干預(yù)活動進行干預(yù)后6個月的效果評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2010年2—8月共招募160例40歲以上的2型糖尿病患者。其中106例為在三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長期接受服務(wù)的2型糖尿病患者，參加“糖尿病俱樂部”，將其按照機械抽樣的方式隨機分為A1組和A2組。并對A2組的家庭，限一戶一人，選取家庭保健員。然后根據(jù)年齡、性別等因素相近的原則選擇對照組(B組)54例。A1、A2組進入“糖尿病俱樂部”，由“健康管理”團隊按照既定的干預(yù)措施進行干預(yù);對A2組的家庭中的家庭保健員，按照北京市家庭保健員計劃進行培養(yǎng)。B組仍按照傳統(tǒng)的方法進行管理。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)沒有經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的患者;(2)不能長期接受三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(服務(wù)站)服務(wù)的患者;(3)在轄區(qū)居住不足半年的流動人口糖尿病患者;(4)有嚴重的心腦血管并發(fā)癥者、嚴重腎功能不全 (血肌酐大于200μmol/L)以及糖尿病急癥患者。

1.2 研究方法

1.2.1 由三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)選拔具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的全科醫(yī)生、高年資社區(qū)護士和分管健康教育的預(yù)防保健醫(yī)師組成“健康管理”團隊，由課題組人員及相關(guān)專家進行健康教練的培訓(xùn)工作。統(tǒng)一認識和方法，規(guī)范干預(yù)方法及干預(yù)中的質(zhì)量控制。

1.2.2 對于A1、A2組的糖尿病患者，按照《北京市糖尿病管理規(guī)范》的要求規(guī)范化管理，定期門診隨診且填寫隨診記錄到慢性病檔案中，并要求參加糖尿病俱樂部每月開展的健康促進活動。對A1、A2組患者，“健康管理”團隊要主動以電話形式跟蹤，敦促患者每月門診隨診并參加健康干預(yù)活動。B組仍按照傳統(tǒng)的方法進行管理，由患者自行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站就醫(yī)，不要求參加糖尿病俱樂部的干預(yù)活動。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 于基線 (0個月)和干預(yù)后 (6個月)分別采用物理、實驗室檢查和問卷調(diào)查收集效果數(shù)據(jù)。

1.3.1 一般情況 包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、年收入等。1.3.2 軀體健康監(jiān)測 包括血壓、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等。

1.3.3 問卷調(diào)查 由慢性病管理專家設(shè)計，包括糖尿病知識掌握和生活質(zhì)量自評，經(jīng)預(yù)調(diào)查和修改后使用，問卷具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后在Epidata 3.0軟件下建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用方差分析和Kruskal－Wallis H檢驗，再進行LSD法兩兩比較;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般特征 160例研究對象中有9例失訪，原因為1例死亡，2例因住院治療自動退出，2例長期在外地療養(yǎng)，4例搬遷。A1組49例，A2組50例，B組52例，三組性別、年齡、文化程度、人均月收入以及并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 干預(yù)前后三組患者軀體健康監(jiān)測指標(biāo)變化 僅從三組的本身變化看，干預(yù)6個月后，A1組患者的體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰圍、血肌酐的變化是正向的，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);A2組患者的體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰圍、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐的變化是正向的，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);B組患者的血肌酐的變化是正向的，三酰甘油的變化是負向的，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

在干預(yù)措施實施前，A1組、A2組和B組的軀體健康監(jiān)測指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)6個月后，A1和A2組的空腹血糖水平下降較B組更為明顯，而A2組的三酰甘油水平下降較B組更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3、4)。

表2 干預(yù)前后三組患者軀體監(jiān)測指標(biāo)的比較 (x±s)Table 2 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表1 研究對象的一般特征Table 1 Comparison of the general characteristics of the study subjects

表3 干預(yù)前后三組患者軀體監(jiān)測指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表4 干預(yù)后有差異的三組間患者軀體監(jiān)測指標(biāo)的兩兩比較 (P值)Table 4 The pairwise comparison of physical monitoring indicators with difference among three groups patients after intervention

2.3 干預(yù)前后三組患者對糖尿病知識知曉率及患者健康行為改變情況 干預(yù)對糖尿病知識知曉率的影響，回答正確率=答對人數(shù)/總答題人數(shù)。干預(yù)對健康行為影響，回答正確以分值表示，行為越正確分值越高。本研究中的糖尿病知識主要是針對糖尿病的易患因素、并發(fā)癥以及預(yù)防及治療的方式方法。

在干預(yù)措施實施前，A1組、A2組和B組在對糖尿病知識知曉率及患者健康自我行為管理方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)6個月后，A1組和A2組患者的糖尿病知識知曉率均較干預(yù)前明顯提高，而B組只在糖尿病控制措施及預(yù)防并發(fā)癥的措施方面有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表5)。經(jīng)過6個月的干預(yù)，A1組和A2組在糖尿病知識知曉率間并無明顯差異，但均較B組有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表6;P＜0.0125，見表7)。

在健康行為中，經(jīng)過6個月的干預(yù)，A2組患者能夠更加經(jīng)常自我監(jiān)測血糖，講究個人衛(wèi)生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經(jīng)常吃高纖維的飲食，減輕體質(zhì)量，堅持每天做至少30 min的中等程度的身體鍛煉，嘗試減輕生活壓力，開始戒煙或勸阻周圍人吸煙，變化指標(biāo)為8項;而A1組患者的改變?yōu)榻?jīng)常自我監(jiān)測血糖，講究個人衛(wèi)生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經(jīng)常吃高纖維的飲食，嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙，變化指標(biāo)為6項;B組患者的改變包括經(jīng)常自我監(jiān)測血糖，講究個人衛(wèi)生、每天檢查足部情況，避免吃高脂肪的食物，經(jīng)常吃高纖維的飲食，變化指標(biāo)為4項，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表8)。在講究個人衛(wèi)生、每天檢查足部情況方面，A2組較其余兩組有明顯的提高;在有意識地減輕體質(zhì)量、吃高纖維的飲食、嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙這四項A1、A2組患者較B組有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，但A1、A2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表9、10)。

表5 干預(yù)前后三組患者糖尿病知識的比較 (%)Table 5 Comparison of diabetes knowledge among three groups patients before and after intervention

表6 干預(yù)前后三組患者間糖尿病知識的比較Table 6 Comparison of diabetes knowledge among the three groups patients before and after intervention

表7 干預(yù)后有差異的三組間患者糖尿病知識的兩兩比較Table7 Comparison of change of diabetes knowledge with difference among the three groups patients after intervention

表9 干預(yù)前后三組間患者健康行為改變的比較Table 9 Comparison of change of behavior among the three groups patients before and after intervention

表8 干預(yù)前后三組患者行為改變的比較Table 8 Comparison of change of behavior among three groups patients before and after the intervention

表10 干預(yù)后有差異的三組間患者行為改變的兩兩比較 (P值)Table 10 Comparison of change of behavior with difference among the three groups patients after intervention

3 討論

3.1 糖尿病患者大部分時間在醫(yī)院外自我監(jiān)測和用藥，所以患者的自我管理意識尤為重要［5］。為了充分發(fā)揮社區(qū)百姓在慢性病防治中的主觀能動作用，增強社區(qū)居民慢性病防治意識，進一步提高北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作效率及慢性病防治水平，北京市于2007年啟動了慢性病防治“家庭保健員計劃”項目。通過“家庭保健員”培養(yǎng)活動，培養(yǎng)了居民的健康意識，提升了居民的慢性病防治能力，對促進人人享有基本衛(wèi)生保健起到了積極作用。

3.2 三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較早的初級醫(yī)療機構(gòu)，并于2006年成立了慢病俱樂部，重點對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢性病患者進行健康干預(yù)。通過4年的積累，在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理上已經(jīng)取得了一定的效果。自2007年起，三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又依據(jù)北京市“家庭保健員計劃”，連續(xù)三年對符合條件的社區(qū)慢性病患者家庭其他成員進行培訓(xùn)，開展健康教育。同時三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期聘請同仁醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病專家出診及參與全科醫(yī)師的帶教工作，并和多家三級綜合性醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議，定期安排副高級及以上職稱的醫(yī)師進行授課。

3.3 知識 (knowledge)、態(tài)度 (attitude)及行為 (practice)(簡稱KAP)是患者自我監(jiān)控的基礎(chǔ)。在三里屯社區(qū)以糖尿病為試點進行的“綜合管理”項目后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個月“健康管理”團隊的綜合干預(yù)，患者的知、信、行已經(jīng)開始發(fā)生了改變。參加綜合管理的兩個干預(yù)組，空腹血糖水平均明顯下降，同時糖尿病知識知曉率也較對照組明顯提高，而健康行為中有意識地減輕體質(zhì)量、吃高纖維的飲食、嘗試減輕生活壓力、開始戒煙或勸阻周圍人吸煙這四項較對照組有明顯的改善。且有家庭保健員參與的綜合管理組其三酰甘油水平下降較對照組更為明顯;同時健康行為中的每天檢查足部情況也優(yōu)于其余兩組。而患者軀體指標(biāo)前后自身對照時發(fā)現(xiàn)，參加綜合管理的兩個干預(yù)組，在三酰甘油這項雖未發(fā)生明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組這項卻是負向的改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 此項目實施的不足 患者在健康行為中的“按醫(yī)囑堅持服用降糖藥”這項，參與綜合管理的兩個干預(yù)組患者均較6個月前未有明顯改善。按醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)［6］。由于藥物依從性不強，其結(jié)果很可能引起患者血糖持續(xù)升高，或者頻發(fā)低血糖，以致產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥［7］。軀體監(jiān)測項目中“糖化血紅蛋白”這項，參與綜合管理的兩個干預(yù)組比6個月前未有明顯下降，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且無家庭保健員參與的綜合管理組還有小幅度的提高。糖化血紅蛋白這項指標(biāo)是反映近2～3個月的平均血糖水平，也是診斷糖尿病的“金指標(biāo)”。通過6個月的干預(yù)，參與糖尿病綜合管理的兩組在糖尿病和相關(guān)知識知曉率方面均比對照組有明顯提高，但尚未看出有家庭保健員參與的干預(yù)組在糖尿病知識掌握方面有優(yōu)勢。

出現(xiàn)這些結(jié)果的原因可能是由于研究樣本量不夠大，觀察時間不夠長，或者是在對糖尿病患者進行綜合管理時，“健康管理”團隊的醫(yī)護人員應(yīng)該更有針對性地對患者進行有計劃的管理。而糖尿病知識知曉率這方面，可能是由于現(xiàn)階段對于家庭保健員的培訓(xùn)內(nèi)容仍處于慢性病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，而這一培訓(xùn)內(nèi)容又往往同對慢性病患者所進行的健康教育知識培訓(xùn)內(nèi)容相一致，所以通過6個月的干預(yù)尚未看出有家庭保健員參與的干預(yù)有明顯促進作用。今后應(yīng)有針對性地嘗試加深對家庭保健員的培訓(xùn)內(nèi)容，使之能更好地發(fā)揮作用。

糖尿病患者進行干預(yù)的最終目的是降低患者并發(fā)癥和延緩病程進展，提高患者的生活質(zhì)量［8］。這是一個緩慢的過程，需要長期甚至終身堅持，是個循序漸進的過程，有家庭保健員參與，通過家庭成員的共同干預(yù)，將會進一步提高患者的依從性，可以更有效地控制和解決糖尿病患者的健康問題，以便提高他們的生活質(zhì)量。6個月的干預(yù)后，患者能否最終把知識、態(tài)度、行為改變轉(zhuǎn)化為自身的持續(xù)行動還有賴于長期的觀察，所以三里屯社區(qū)將會把這一社區(qū)綜合干預(yù)管理模式繼續(xù)下去，并進行進一步的追蹤評價。

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