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臨床靜脈輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2011-04-17 00:00李文
中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2011年7期
關(guān)鍵詞:潛在風(fēng)險(xiǎn)靜脈輸液因素

李文

【關(guān)鍵詞】 靜脈輸液;潛在風(fēng)險(xiǎn);因素

作者單位:272100 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診科

靜脈輸液是臨床常用的一種治療疾病的方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],門(mén)診患者中有30%要行靜脈輸液加藥物治療,住院患者平均有95%要行靜脈輸液加藥物治療,靜脈輸液對(duì)多種疾病的康復(fù)和搶救危重患者起到了重要作用。但是,靜脈輸液存在著潛在的風(fēng)險(xiǎn),不僅可能導(dǎo)致原發(fā)病的加重、惡化或死亡,而且會(huì)新生病灶。國(guó)家發(fā)改委最新數(shù)據(jù)顯示,2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶,相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5~3.3瓶的水平。因此,有必要加大輸液對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響程度的研究力度。本文就輸液的潛在風(fēng)險(xiǎn)綜述如下。

1 發(fā)生輸液反應(yīng)

1.1 藥物過(guò)敏反應(yīng) 在輸液反應(yīng)中藥物過(guò)敏反應(yīng)占主要原因,輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮丘疹;局部呈點(diǎn)狀或片狀,也可表現(xiàn)在全身;胃腸道反應(yīng)比較明顯,有惡心、嘔吐等癥狀;嚴(yán)重的藥物過(guò)敏可出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、心率快,甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。葡萄糖溶液為酸性,可致血栓性靜脈炎,稀釋血液還可引起紅細(xì)胞聚集,甚至發(fā)生溶血。不適當(dāng)應(yīng)用含葡萄糖的大輸液時(shí)可使血糖在應(yīng)激性高血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步升高,加重腦缺血缺氧的損傷。膠體溶液常見(jiàn)的不良反應(yīng)有凝血功能障礙、腎功能障礙、過(guò)敏和類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)等。右旋糖酐每天使用劑量>1~2 g/kg,會(huì)引起凝血障礙,除了降低血小板粘附力外還可降低Ⅶ因子活性、降低纖維蛋白形成,以及血液稀釋所致的凝血因子減少,同時(shí)可造成配血型時(shí)的假凝集現(xiàn)象。低分子和小分子量右旋糖酐有導(dǎo)致急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。右旋糖酐和明膠制劑均可引起過(guò)敏反應(yīng),羥乙基淀粉可直接激活血漿酶系統(tǒng),引起類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)。膠體液的擴(kuò)容作用,亦可增加腦灌注壓及顱內(nèi)壓[2]。

1.2 熱原反應(yīng) 熱原是指引起恒溫動(dòng)物體溫升高的物質(zhì)總稱(chēng)。一般我們所說(shuō)的熱原是細(xì)菌性熱原即某些能致熱的微生物的代謝產(chǎn)物,靜脈輸液時(shí),由于藥液中含有熱原如致熱原、死菌、游離菌體蛋白等,患者在0.5~1 h內(nèi)出現(xiàn)冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀,高熱時(shí)體溫可達(dá)40℃,嚴(yán)重者甚至可休克。

1.3 靜脈炎 當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長(zhǎng),輸入藥物的刺激性較強(qiáng),或因反復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷,以及患者的特殊體質(zhì),操作時(shí)消毒不嚴(yán)格等都會(huì)導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線(xiàn),局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛,有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

1.4 急性心衰 多因輸液量大,輸液滴速太快所致,或因原有心肺功能不全,造成負(fù)荷過(guò)重,引起急性肺水腫,甚至導(dǎo)致急性左心衰。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定,易改變滴速,影響治療效果,甚至引起心血管事件。使用液滴計(jì)算滴速的方法亦不可靠,隨著滴液速度加快,液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達(dá)20%,增加液體的滴速,液滴量之間的差別可達(dá)30%。而輸液泵能精確控制滴速,但在醫(yī)院普及尚有一定的難度。

1.5 空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥狀,可直接導(dǎo)致患者死亡。靜脈插管及補(bǔ)液的過(guò)程中,尤其是中心靜脈輸液時(shí),由于靜脈壓低,空氣易于經(jīng)導(dǎo)管逸入中心靜脈而導(dǎo)致空氣栓塞。長(zhǎng)期置管而形成的隧道壁較為僵硬,拔管時(shí)若不注意,空氣也可經(jīng)此隧道進(jìn)入中心靜脈。

1.6 電解質(zhì)失衡 大輸液制劑除碳酸氫鈉外,其他輸液的pH均<7.0,如在短時(shí)間輸入大量液體,易產(chǎn)生稀釋性酸中毒。輸入晶體液將導(dǎo)致稀釋性低蛋白血癥,使組織細(xì)胞內(nèi)發(fā)生水腫,體循環(huán)容量失調(diào),影響多器官功能。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀,有可能引起嚴(yán)重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂,如同時(shí)應(yīng)用排鉀利尿劑更會(huì)加重病情。

2 不溶性微粒污染

我國(guó)2005年版的藥典規(guī)定[3],對(duì)100 ml以上的靜脈注射液,每毫升中含10 μm以上的微粒不得超過(guò)25個(gè)。含25 μm以上的微粒不得超過(guò)3個(gè)。對(duì)100 ml以下的靜脈注射液,靜脈無(wú)菌粉末及注射用濃溶液,每個(gè)容器中含10 μm以上的微粒不得超過(guò)6000個(gè),含25 μm以上的微粒不得超過(guò)600個(gè)。不溶性微粒主要有玻璃屑、橡皮屑、晶體、纖維、碳化物、活性、氧化鋅、真菌孢子、藥物結(jié)晶等。藥品制備、安瓿割鋸、配藥、針頭穿刺膠塞、空氣污染等均可引起微粒污染。輸液總量大、時(shí)間長(zhǎng),輸液過(guò)程中的微粒污染將大大增加。

2.1 造成血管栓塞 人體毛細(xì)血管的直徑為7~12 μm,若微粒較大時(shí),可直接堵塞血管,引起局部供血不足,使缺氧和水腫,甚至壞死。肺毛細(xì)血管直徑最小為6~8 μm,如輸入超過(guò)肺毛細(xì)血管直徑的微粒,可直接堵塞肺毛細(xì)血管,微粒還可粘附于紅細(xì)胞表面,形成血栓造成肺栓死。堵塞部位還可發(fā)生在腦、肝、腎及眼部,引起不同程度的壞死和損傷[4]。

2.2 導(dǎo)致肉芽腫形成 5~6 μm 以下的不溶性微粒隨血液流動(dòng)可以到達(dá)肺、腦、腎等臟器組織內(nèi),在吞噬細(xì)胞的作用下,一部分微粒被吞噬,另一部分微粒則被吞噬細(xì)胞包圍,以及紅細(xì)胞聚集在微粒周?chē)贵w積增大,從而造成肉芽腫。形成肺、腦、腎等臟器的毛細(xì)血管塞,造成臟器的血液循環(huán)障礙,使部分組織梗死。

2.3 引發(fā)肺動(dòng)脈高壓 涂文婷等[5]進(jìn)行了輸液微粒對(duì)家兔肺動(dòng)脈壓影響的研究,結(jié)果顯示不同粒徑的輸液微粒都可引起家兔的肺動(dòng)脈壓升高,升高程度、持續(xù)時(shí)間與威力的數(shù)量有一定關(guān)系。

2.4 其他 不溶性微粒進(jìn)入體內(nèi),某些微粒能促使血小板減少而引起出血現(xiàn)象,有些微??梢鹂乖饔醚装Y反應(yīng)及腫塊等,還可引起過(guò)敏樣和熱原樣反應(yīng)。

3 聯(lián)合用藥

由于治療的需要或其他原因,臨床上常把多種藥物加入到同一輸液瓶中進(jìn)行靜脈輸注,藥物間相互作用可能性增加。如果藥物稀釋后溶液放置時(shí)間太長(zhǎng),可能會(huì)因?yàn)樗幬锏乃芤翰环€(wěn)定,有時(shí)可增加致敏物質(zhì)的含量,使變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率增加;由于各種藥物的酸堿度不同,對(duì)所稀釋的藥物的穩(wěn)定性也有一定的影響。研究表明[6],配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過(guò)下列途徑:①內(nèi)毒素加和;②微粒加和;③微粒倍增(總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和);④pH變化;⑤滲透壓變化;⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來(lái),配伍后澄明度合格,而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象也日益受到關(guān)注。

4 破壞血管

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)靜脈穿刺的研究表明:安全次數(shù)應(yīng)不超過(guò)100次,臨界次數(shù)為500次,極限次數(shù)為1000次。對(duì)于老年心血管患者,如果某一部位的血管穿刺次數(shù)超過(guò)100次,血管內(nèi)膜就可能有血栓形成,使血管閉塞。

5 藥液滲漏

滲漏對(duì)局部組織的損傷程度取決于藥物性質(zhì),滲出量和患者的組織營(yíng)養(yǎng)情況。若為等滲漏液體,一般的酸性或堿性?xún)H引起局部腫脹、疼痛。若為強(qiáng)溶血管收縮劑(去甲腎上腺素)化療藥物,高滲液體和pH值改變(葡萄糖酸鈣、甘露醇、碳酸氫鈉、多巴胺,多巴酚丁胺等)滲于皮下,通常對(duì)局部組織損傷較重,可發(fā)生局部組織壞死。

6 交叉感染

不安全使用注射器和針頭,使靜脈輸液時(shí)輸入了被肝炎病毒、瘧原蟲(chóng)、艾滋病病毒TAA(艾滋病的一個(gè)特殊類(lèi)型)、梅毒等污染的液體,發(fā)生傳染病。據(jù)估計(jì),全球不清潔注射設(shè)備的重新利用造成每年800萬(wàn)~1600萬(wàn)人感染乙肝病毒,230萬(wàn)~470萬(wàn)人感染丙肝病毒,8萬(wàn)~16萬(wàn)人感染HIV。

7 產(chǎn)生抗藥性

上世紀(jì)40年代,青霉素開(kāi)始被廣泛為抗生素,此后,細(xì)菌就開(kāi)始對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性,這也迫使醫(yī)學(xué)研究者研發(fā)出許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用,也導(dǎo)致了許多藥物無(wú)法治療的“超級(jí)細(xì)菌”,如抗藥性金黃葡萄球菌感染等。據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。另?yè)?jù)1995~2007年疾病分類(lèi)調(diào)查,中國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%,其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%~21%,也就是說(shuō)80%以上屬于濫用抗生素。

總之,靜脈輸液是一種可能存在著風(fēng)險(xiǎn)的治療手段,世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是:能口服的不肌肉注射,能肌肉注射的絕不靜脈注射。但這在國(guó)內(nèi)應(yīng)該并沒(méi)有引起我們的重視;不過(guò),就象其他的治療手段一樣,只要嚴(yán)格掌握,認(rèn)真實(shí)施,輸液治療是很安全的治療措施,人們也不必因?yàn)閭€(gè)別的意外而恐慌和拒絕輸液治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 張艷燕.靜脈輸液反應(yīng)原因與預(yù)防的研究進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006(10):10-11.

[2] 劉寶蓮.靜脈輸液相關(guān)的不良反應(yīng)及原因.黑龍江醫(yī)藥,2009,22(2):198-199.

[3] 中華人民共和國(guó)藥典委員會(huì).中國(guó)藥典(一部).化學(xué)工業(yè)出版社,2005:55.

[4] 王冰,張梅英.防范靜脈輸液中不溶性微粒危害的研究進(jìn)展.上海護(hù)理,2009,9(1):63-64.

[5] 涂文婷,楊麗麗,張琴輝,等.微小輸液微粒對(duì)家兔肺動(dòng)脈壓影響的研究.中華護(hù)理雜志,2004,39(6):451-452.

[6] 鄒愛(ài)東,徐建樂(lè),趙越.盲目輸液的隱憂(yōu)與危害.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009,18(3):253-254.

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