張淑霞

作者單位：132021 吉林省吉化總醫(yī)院（北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院）耳鼻咽喉科

氣管切開(kāi)術(shù)是一種拯救患者的急診手術(shù)，也是常規(guī)手術(shù)，但偶爾也有術(shù)中意外，作者于10年間參加氣管切開(kāi)術(shù)58例，出現(xiàn)4次意外，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男3例，女1例；年齡1～60歲，平均20歲。術(shù)中意外表現(xiàn)為：①術(shù)中窒息：為2例3歲以下小兒，因漸進(jìn)性呼吸困難2～3 h分別于2005年2月3日及2006年12月1日以急性喉、氣管、支氣管炎及急性喉炎入院。均呈III度吸入性呼吸困難，給予抗炎、激素、吸氧及霧化吸入等治療后，癥狀仍有加重趨勢(shì)，決定氣管切開(kāi)，其一，在剛切開(kāi)皮膚時(shí)，突然窒息，迅速氣管插管，改善通氣，完成氣管切開(kāi)術(shù)。其二在達(dá)氣管前筋膜時(shí)突然窒息，立即用尖刀挑開(kāi)第2-3氣管環(huán)，插入氣管套管后給予吸氧，癥狀改善，術(shù)后均抗感染治療1周后，拔管出院;②氣胸：男，34歲。因頸部外傷于1999年7月19日入院。頸部甲狀軟骨水平純挫裂傷深達(dá)喉腔內(nèi)，立即氣管切開(kāi)，清創(chuàng)縫合。操作中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸膜頂處有氣泡溢出，用周?chē)M織縫合封閉此處，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔少許積氣，未予處理，觀察1周復(fù)查胸片顯示右側(cè)胸腔氣體已大部分吸收;③大出血：60歲，男性。因下咽、食道癌晚期，呼吸、咽下困難1周于2006年2月20日入院。極度惡病質(zhì)，III度吸入性呼吸困難，頸部呈皮革樣改變（因放療后），決定行氣管切開(kāi)及胃造瘺手術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸前皮膚、皮下、肌肉及氣管前筋膜等均融為一體，在切開(kāi)氣管3～4環(huán)，用拉鉤牽拉兩側(cè)組織時(shí)，突然左側(cè)大出血，迅速插入帶氣囊的麻醉插管，打上氣囊，紗布?jí)浩瘸鲅课唬鎏坠軆?nèi)積備血，在慢慢撤出紗布尋找出血部位時(shí)又有大量血液涌出，再次填塞止血，但此時(shí)患者呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部大血管被牽拉至中線，與氣管相貼且粘連，管壁僵硬，無(wú)任何彈性，在與氣管3～4環(huán)管壁相貼處可見(jiàn)一0.1 cm×0.5 cm裂口，為拉鉤牽拉所致。

2 討論

2.1 呼吸停止或窒息 術(shù)中窒息多見(jiàn)于兒童［1］，由于頸部后仰，頸椎前曲，壓迫柔軟的氣管，使之拉長(zhǎng)和變扁，前后壁貼在一起，象本組2例。故小兒氣管切開(kāi)時(shí)，宜先插入氣管鏡或麻醉插管，在保持呼吸道暢的情況下有利于手術(shù)的正常進(jìn)行。小兒亦可因手術(shù)有關(guān)操作而導(dǎo)致喉痙攣，發(fā)生窒息。

2.2 氣胸 氣胸不少見(jiàn)，有作者認(rèn)為［2］與喉部梗阻后下呼吸道內(nèi)壓力過(guò)高有關(guān)，但我們認(rèn)為與氣管旁操作過(guò)多而損傷胸膜頂關(guān)系更大，切口過(guò)低及頸部較短均是高危因素。例3的氣胸是由于切口較低，氣管旁牽拉、分離過(guò)多所致。氣胸發(fā)生后，宜密切觀察患者，少量空氣可自行吸收，多無(wú)妨礙。如病情嚴(yán)重，應(yīng)立即吸氧，迅速穿刺或閉式引流。

2.3 大出血 氣管切開(kāi)術(shù)中出血多數(shù)與損傷甲狀腺峽部及血管有關(guān)［3］。如果切口過(guò)低或頸部過(guò)仰，有直接損傷無(wú)名動(dòng)脈可能，尤為小兒多見(jiàn)。當(dāng)然無(wú)名動(dòng)脈的損傷多是遲發(fā)性的，是由于氣囊、套囊末端壓迫，磨擦、侵蝕或相鄰氣管前壁的缺血或感染后壞死所致，套管過(guò)粗、過(guò)彎和氣管切口過(guò)低均是就危因素。這類(lèi)出血多是致命的，一旦發(fā)生要立即紗布填塞，作開(kāi)胸修補(bǔ)準(zhǔn)備。氣管切開(kāi)術(shù)中損傷頸部大血管偶有報(bào)道，像本組4，頸部放療后皮膚、皮下組織融合呈皮革樣，氣管旁結(jié)構(gòu)向中線牽拉并與氣管粘連，且血管彈性極差，操作中稍有不慎，極易造成大血管操作損傷，發(fā)性后必需立即氣管插管，在保持呼吸道通暢的前提下繼續(xù)止血、修補(bǔ)和氣管切開(kāi)，但努力可能是徒勞的。故我們認(rèn)為頸部放療后的惡性腫瘤晚期患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)時(shí)，如不考慮拔管及喉狹窄問(wèn)題，氣管切開(kāi)可適當(dāng)偏上。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張素英.小兒氣管切開(kāi)并發(fā)癥及其防治.中華耳鼻喉,2000，35（3）：223-225.

［2］ 方如平.氣管切開(kāi)并發(fā)癥105例分析.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998，11（3）：224-225.

［3］ 王守森.氣管切開(kāi)術(shù)中意外的臨床反思.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2002，22（1）：203-205.