田強(qiáng)

【摘要】 目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的效果。方法 回顧性分析無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療27例腹股溝復(fù)發(fā)疝中的臨床資料。結(jié)果 隨訪4個(gè)月～6年，本組病例均無復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥：尿潴留3例，陰囊積液1例，對(duì)癥治療均痊愈，無切口感染及液化。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療復(fù)發(fā)疝的理想方法，具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適合于傳統(tǒng)手術(shù)常無法解決的復(fù)發(fā)疝。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝，復(fù)發(fā)，無張力疝修補(bǔ)術(shù)

作者單位：021000 內(nèi)蒙呼倫貝爾市海拉爾區(qū)醫(yī)院

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)較常見，我院自1999年1月至2010年12月共收治的27例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者，均采用充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，其中男25例，女2例，年齡46～72歲，平均61歲。斜疝18例，直疝9例，均為單側(cè)，初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月～7年。首次復(fù)發(fā)26例，2次復(fù)發(fā)1例。初次術(shù)式：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)24例，無張力疝修補(bǔ)3例。再次手術(shù)時(shí)間在原手術(shù)后6月～15年，合并有慢性咳嗽8例，前列腺增生6例，慢性便秘2例。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，按原手術(shù)切口并切除原切口瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜，盡量將原有的層次解剖出來。找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，疝囊巨大者應(yīng)予以橫斷近端再游離。測(cè)定疝環(huán)口缺損大小及周圍組織的強(qiáng)度。若疝環(huán)口缺損較大，則游離疝囊后在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)間斷縫合1～2針，使內(nèi)環(huán)口縮小。將疝囊回納入腹腔后，于疝環(huán)內(nèi)放入充填網(wǎng)塞并與腹橫筋膜及周圍瘢痕組織固定。然后選用足夠大的補(bǔ)片平整置于精索后分別與腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶、弓狀緣間斷縫合。

2 結(jié)果

本組均痊愈出院，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留3例，陰囊積液1例，對(duì)癥治療均痊愈，術(shù)后疼痛輕，無切口感染及液化。隨訪4個(gè)月～6年,本組病例均無復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%，無張力疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率在1%左右［1］。導(dǎo)致腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，就傳統(tǒng)手術(shù)而言，術(shù)式本身存在固有的缺點(diǎn)和局限性，將不同解剖層次的肌肉、腱膜縫合在一起致張力過大，組織愈合差，有的造成縫線撕裂、疝囊未能高位結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口未作適當(dāng)減小，遺漏疝等，以及圍手術(shù)期處理不當(dāng)、術(shù)后并發(fā)切口血腫或感染等［2］，使手術(shù)失敗而復(fù)發(fā)。無張力修補(bǔ)時(shí)，由于術(shù)者對(duì)預(yù)制補(bǔ)片的作用原理了解不夠，沒有個(gè)體化選用材料，術(shù)中游離空間不夠致補(bǔ)片放置不當(dāng)，網(wǎng)塞或補(bǔ)片固定不確切而出現(xiàn)移位或卷曲，修補(bǔ)材料未完全修補(bǔ)恥骨肌孔或未按要求的尺寸應(yīng)用等，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝環(huán)口過大，與充填之網(wǎng)塞不匹配復(fù)發(fā)1例，充填的2個(gè)網(wǎng)塞之間未固定，留有間隙復(fù)發(fā)1例。網(wǎng)片卷曲和移位，疝內(nèi)容物自網(wǎng)片下方脫出1例。另一方面，患者從事重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水等引起腹壓升高的因素未予解除。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝再手術(shù)存在一定困難，在本組手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)原有的腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)已不同程度破壞，有8例腹橫筋膜薄弱無法再次用其修補(bǔ)；有6例前次修補(bǔ)的聯(lián)合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密愈合，且部分已萎縮形成無抗張力的瘢痕組織，不再適用于修補(bǔ)。所以，復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)時(shí)要考慮可能復(fù)發(fā)的原因，仍使用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)有更高的復(fù)發(fā)率［3］。無張力疝修補(bǔ)術(shù)內(nèi)環(huán)的錐形填充網(wǎng)塞，一方面使內(nèi)環(huán)口消失，另一方面可使腹腔內(nèi)壓力向四周分散，消除了疝復(fù)發(fā)的腹內(nèi)因素，再加上成形補(bǔ)片置于精索后方，加強(qiáng)了腹橫筋膜、腹股溝管后壁。在修補(bǔ)時(shí)可以做到正常層次對(duì)合，而且不具張力，利于愈合，真正處理了疝復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，是一項(xiàng)更符合人體解剖和病理生理的手術(shù)方法，同時(shí)還有較好的抗感染作用［3］，適合于傳統(tǒng)手術(shù)常無法解決的復(fù)發(fā)疝。雖然利用網(wǎng)塞補(bǔ)片行無張力修補(bǔ)有很多優(yōu)勢(shì)，但為了盡可能的減少術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)中解剖要到位，雖然復(fù)發(fā)疝原有的解剖層次可能紊亂或部分缺失，但還應(yīng)該盡量將原有的層次解剖出來，解剖范圍一般內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣，外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上超過弓狀下緣3～4 cm，下超過恥骨結(jié)節(jié)面2 cm左右，游離疝囊必須達(dá)到高位，即見到腹膜外脂肪；（2）縫線應(yīng)選擇具有一定張力的不吸收合成線；（3）網(wǎng)塞和補(bǔ)片一定要根據(jù)個(gè)體差異適當(dāng)?shù)募舨?，網(wǎng)塞應(yīng)完整地塞入內(nèi)環(huán)口，外瓣與疝環(huán)平齊。網(wǎng)塞應(yīng)固定于內(nèi)環(huán)周圍堅(jiān)韌的組織上，解剖層次紊亂時(shí)尤應(yīng)注意這一點(diǎn)。如疝環(huán)過大，應(yīng)先修補(bǔ)腹橫筋膜縮小疝環(huán)口再充填網(wǎng)塞，如疝環(huán)口缺損直徑≥4 cm，一般用2個(gè)網(wǎng)塞充填疝環(huán)內(nèi)，兩個(gè)網(wǎng)塞之間縫合固定不留間隙；（4）補(bǔ)片放置要確保平整，補(bǔ)片上方要超出內(nèi)環(huán)口1～2 cm處，下緣應(yīng)超過恥骨結(jié)節(jié)緣2 cm［2］，補(bǔ)片要縫合固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜的交界緣、腹股溝韌帶或髂恥束上。（5）在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格探查腹股溝后壁尤其是凹間韌帶內(nèi)側(cè)區(qū)域并對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)。（6）對(duì)無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)者，如原有補(bǔ)片或網(wǎng)塞已無治療作用且不能被利用，取出時(shí)應(yīng)注意與其黏連臟器的損傷，能再次使用的可不移除，必要時(shí)可增加新的平片或網(wǎng)塞與其并用。

參考文獻(xiàn)

［1］ Awad SS，F(xiàn)agan SP.Current approaches to inguinal hernia repair.Am J Surg，2004，188（6A Supp1）：9S-16S.

［2］ 中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案（草案）.中國實(shí)用外科雜志,2008,29（1）:60

［3］ 陳雙.疝修補(bǔ)材料的進(jìn)展與展望.中國實(shí)用外科雜志，2006，11（26）：874-876.