周國防

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效。方法 回顧分析95例患者的臨床資料。結(jié)果 本組91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均為單通道取石。平均手術(shù)時(shí)間120 min，腎造瘺管留置時(shí)間平均7 d，平均住院14 d。本組患者中有7例術(shù)中、術(shù)后明顯出血，估計(jì)失血量為350～450 ml，均予以輸血（250～350 ml）治療。術(shù)后復(fù)查尿路平片，85例患者結(jié)石取凈，余10例殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石治療。術(shù)后發(fā)熱10例，術(shù)中、術(shù)后均未腎盂狹窄、尿漏、尿性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷輕，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)結(jié)石清除率高，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；療效

作者單位：459003 河南省濟(jì)源市衛(wèi)校附屬醫(yī)院泌尿外科

2006年9月至2009年12月我院應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石清石技術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石患者95例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組95例，男60例，女35例，年齡18～72歲。其中單發(fā)的腎結(jié)石40例，多發(fā)（≥2個(gè)）的腎盂、腎盞結(jié)石55例；結(jié)石大小2.0 cm×1.1 cm～4.5 cm×4.1 cm；伴有患側(cè)腎積水者45例。伴有尿路感染者（尿常規(guī)白細(xì)胞+～++++）39例。其中35例曾經(jīng)過EWSL治療；4例曾經(jīng)行過患側(cè)腎的開放手術(shù)取石。術(shù)前均行B超和KUB加IVU檢查。

1.2 治療方法 本組患者手術(shù)均在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行。取截石位，在膀胱鏡下向患側(cè)上尿路插入7F的輸尿管導(dǎo)管，接輸液器持續(xù)生理鹽水灌注。再改為俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背稍拱起，穿刺點(diǎn)一般取患側(cè)11肋間或12肋下緣腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域。術(shù)中采用B超定位，用18G的腎穿刺針穿刺，穿刺入腎盞后見有尿液溢出，向腎內(nèi)置入0.0889 cm的斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器從6F開始擴(kuò)張，擴(kuò)張至21F，保留數(shù)分鐘后退出擴(kuò)張器，沿斑馬導(dǎo)絲將經(jīng)皮腎鏡外鞘置入腎內(nèi)。退出閉孔器，置入腎鏡，在灌注泵的沖洗下保持手術(shù)視野清楚，<0.5 cm的結(jié)石可直接用輸尿管鉗夾出，≥0.5 cm的結(jié)石采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎后取石。如結(jié)石不能一次取凈或由于出血視野不清，可保留輸尿管導(dǎo)管或從腎盂順行插入雙J管至膀胱，塑料套管置入14F引流管作為腎造瘺管，5～7 d后再行二期取石。術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB，如結(jié)石取凈，3～5 d后拔除腎造瘺管。有殘余結(jié)石者，可考慮再次取石或以后行ESWL術(shù)。雙J管術(shù)后2個(gè)月內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

本組91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均為單通道取石。平均手術(shù)時(shí)間120 min，腎造瘺管留置時(shí)間平均7d，平均住院14 d。本組患者中有7例術(shù)中、術(shù)后明顯出血，估計(jì)失血量為350～450 ml，均予以輸血（250～350 ml）治療。術(shù)后復(fù)查尿路平片，85例患者結(jié)石取凈，余10例殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石治療。術(shù)后發(fā)熱10例，術(shù)中、術(shù)后均未腎盂狹窄、尿漏、尿性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是近幾年來開展的治療腎、輸尿管上段結(jié)石的新技術(shù)，其微創(chuàng)的本質(zhì)特性受到了泌尿外科醫(yī)師的歡迎。其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道擴(kuò)張較傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張少12～20F。因此，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將創(chuàng)傷減至最輕，皮膚至腎臟實(shí)質(zhì)穿刺擴(kuò)張通道最短，擴(kuò)張通道細(xì)小，因此術(shù)中出血少，術(shù)后出血更少，手術(shù)的安全性高。本研究盡管出現(xiàn)了一些出血病例并給予了適當(dāng)輸血，但較傳統(tǒng)外科手術(shù)來說出血量明顯減少；由于鏡體纖細(xì)，入鏡擺動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)范圍較大，可以到達(dá)腎盞、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進(jìn)入小盞，結(jié)石清除率高。手術(shù)適應(yīng)證范圍比傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大，凡是需要開放手術(shù)處理的腎結(jié)石，甚至開放手術(shù)難以處理的結(jié)石，如復(fù)發(fā)性結(jié)石、合并盞頸狹窄的腎小盞結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重石街都可采用此方法治療。

3.2 穿刺定位 目前穿刺定位多采用X線透視下和B超引導(dǎo)下兩種方法。本組采用B超引導(dǎo)法，B超對結(jié)石非常敏感，可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)3～5 mm大小的結(jié)石，能引導(dǎo)開放手術(shù)取石或腔內(nèi)碎石，攜帶方便、操作簡單、對手術(shù)者無放射線損傷、操作中不需注入造影劑，不用擔(dān)心患者對造影劑過敏；可以提供腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，結(jié)石與腎盞的關(guān)系，腎皮質(zhì)的厚度。穿刺時(shí)應(yīng)囑患者呼吸保持平穩(wěn)，結(jié)合KUB，IVU，CT等了解結(jié)石位置大小，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。目標(biāo)腎盞的選擇：對于腎下盞、腎盂結(jié)石可選擇腎下極后腎盞和腎中盞；對于腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石可選擇腎中盞、腎上盞；應(yīng)選擇腎皮質(zhì)薄、到達(dá)結(jié)石路徑短的腎盞。

3.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理 出血可于術(shù)中、術(shù)后靜脈給予止血藥物，夾閉腎造瘺管1～2 h，或經(jīng)造瘺管注入止血藥，遇有嚴(yán)重出血時(shí)可予以輸血，還可采用DSA栓塞出血的腎動(dòng)脈分支以達(dá)到止血的目的。術(shù)后留置的腎造瘺管采用14F引流管，其內(nèi)徑大，引流好，不易損傷黏膜引起出血；腎造瘺管應(yīng)盡量置入腎盂內(nèi)，才不會(huì)因呼吸引起腎臟位置移動(dòng)而脫出腎集合系統(tǒng)；術(shù)后輸尿管內(nèi)均常規(guī)留置雙J管。出血及發(fā)熱較常見，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率少但多種多樣，了解各并發(fā)癥的特點(diǎn)有助于避免或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，減小并發(fā)癥的危害，對安全進(jìn)行PCNL十分必要。

總之，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷輕，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)結(jié)石清除率高，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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