高虹

【摘要】 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管性不孕的臨床應用。方法 對2008年1月至2009年1月治療輸卵管性不孕患者89例臨床資料進行總結。結果 經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管性不孕89例，疏通86例，達96.62%，未疏通3例，達3.38%；術后隨訪1年，宮內妊娠40例，宮內妊娠率為46.51%，輸卵管妊娠5例，輸卵管妊娠率5.81%。結論 應用宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管性不孕，同時可以對腹腔及宮腔內的伴隨病變作出及時診斷和治療，具有可視、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、安全系數(shù)高、易于掌握、輸卵管再通率高等特點。

【關鍵詞】 宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲;輸卵管性不孕;臨床應用

作者單位：473000 河南省南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

在女性不孕癥中，輸卵管性不孕是最常見原因，輸卵管梗阻是造成女性不孕最常見因素，約占女性不孕原因的20%～40%，其中近端梗阻約占20%～45%，中遠端梗阻約占35%～80%［1］.針對輸卵管性不孕通常采用宮腔通液治療、B超通水治療、放射介入治療、宮腔鏡下插管通水治療、宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療、輔助生育技術等，各種方法各有利弊。我們采用宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管性不孕取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2008年1月至2009年1月治療輸卵管性不孕患者89例，年齡23～38歲，平均26.8歲。不孕年限1～3年29例，4～6年50例，7～10年10例。

1.2 檢測方法 對89例不孕患者均進行輸卵管碘油造影（HSG）：月經(jīng)后3-7 d，在x線熒屏監(jiān)視下，經(jīng)宮頸注入40%碘化油10 ml，注藥完畢盆腔攝片1張，注藥24 h后再攝片1張。單側梗阻66例，雙側梗阻23例。

1.3 治療方法 本組病例均采用氣管插管全麻。先臍部建立CO₂氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況［2］。對受術者首先在腹腔鏡下了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況。對盆腔粘連者予以分解；對輸卵管傘端粘連或閉鎖者分別予以成形或造口以恢復輸卵管走行：對合并其他婦科疾病者同時予以適當處理。然后用生理鹽水清洗盆腔，吸凈.宮腔鏡檢查，常規(guī)消毒陰道，Hegar宮頸擴張棒擴張宮頸至7.0-7.5號，置人宮腔鏡，以5%葡萄糖液為膨宮介質，膨宮壓力不超過150 mm Hg（10 mm Hg1.33 kPa），按順序檢查子宮后壁、前壁、側壁、宮底、子宮角及輸卵管內口，仔細觀察宮腔情況及輸卵管開口消毒外陰、陰道，宮頸口擴至擴張器7.5號時，置入彎頭宮腔鏡.5.5F導管插入輸卵管開口處，退出充填導絲，將3.0F導管套入，經(jīng)3.0F導管注入用美藍混合液（加慶大霉素8萬U，地塞米松5 mg，術爾泰液）作為指示劑，在腹腔鏡下觀察液體在輸卵管通過情況；了解輸卵管通暢情況及阻塞部位。將鉑金導絲送入3.0F導管內，對近端阻塞患者，導絲插入輸卵管導管中，在腹腔鏡監(jiān)護下推至阻塞部位，來回輕柔推拉導絲幾次以疏通輸卵管，直至阻力消失再拔出導絲。對峽部或間質部阻塞患者，在腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡插管加壓通液；合并子宮肌瘤患者，于腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術。術中利用介入導絲的推進，擴張分離作用和造影劑、藥液的沖擊力。使輸卵管全程疏通。疏通通暢后，注入地塞米松10 mg，慶大霉素8萬U，a-糜蛋白酶4 000U。術后常規(guī)抗生素治療7～10 d。手術后隔日應用不孕不育治療儀，用生理鹽水20 ml加糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素80 000 U、地塞米松5 mg再行輸卵管通液。術后于月經(jīng)干凈后3～7 d同法再行輸卵管通液1次。

2 結果

本組89例輸卵管性不孕患者，見輸卵管病變中間質部阻塞12例，近端阻塞28例，輸卵管近端阻塞伴傘端閉鎖39例，輸卵管積水10例，其中55例均伴有不同程度的輸卵管扭曲粘連。經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管疏通86例，達96.62%，未疏通3例，達3.38%；術后隨訪1年，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管疏通86例，宮內妊娠40例，宮內妊娠率為46.51%，輸卵管妊娠5例，輸卵管妊娠率5.81%，宮內妊娠率明顯高于輸卵管妊娠率。

3 討論

輸卵管性不孕患者主要原因為輸卵管阻塞［3］，主要是由于炎癥經(jīng)子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎性改變，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，導致輸卵管粘連，繼而輸卵管管腔、傘端阻塞。

輸卵管梗阻，傳統(tǒng)的治療方法是采用開腹切除病變梗阻的輸卵管后，進行輸卵管重建吻合術、宮角植入等方法，該方法創(chuàng)傷大，因輸卵管管腔小，宮角部肌層與輸卵管肌層厚薄差異大，術后不可避免地會再次形成粘連，導致永久性的失去再通的機會。宮腹腔鏡具有診斷準確、手術創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術中出血少、恢復快等優(yōu)點。對于輸卵管阻塞性患者聯(lián)用導絲介入，在宮腹腔鏡監(jiān)護下對阻塞的輸卵管進行疏通，并結合輸卵管通液術實施治療［4］。

宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管不同部位阻塞疏通技巧對輸卵管間質部及峽部阻塞者，宮腔鏡下插入輸卵管間質部導管，在導管內插入導絲，用均勻的力量向前推進，遇有阻力，來回抽動后并加大力度，直到鏡下見導絲通過管腔3～4 cm，或感無阻力時拔出導絲，再向導管內注藥，檢查輸卵管通暢情況，直至通暢為止。

宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲疏通術可克服單純宮腔鏡下輸卵管口插管對輸卵管近端阻塞或者輸卵管宮腔部分粘連有效，不能對輸卵管間質部、峽部、壺腹部的治療［5］。單純的腹腔鏡只能對傘端阻塞及盆腔病變有效。而宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲疏通術可在腹腔鏡下協(xié)助輸卵管彎曲及導絲前進的順應性，有利于導絲的前進，并能準確地了解導絲進入的位置，并及時發(fā)現(xiàn)插管時出現(xiàn)輸卵管穿孔，克服單獨使用的局限性，從而提高手術成功率［6］。

總之，應用宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲治療輸卵管性不孕，同時可以對腹腔及宮腔內的伴隨病變作出及時診斷和治療，具有可視、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、安全系數(shù)高、易于掌握、輸卵管再通率高等特點。

參考文獻

［1］ 張燕，李光儀，王剛，等.不孕癥540例宮腔鏡檢查結果分析.新醫(yī)學，2008，39（6）：392-393.

［2］ 李光儀.女性不孕癥腹腔鏡手術.實用婦科腹腔鏡手術學.北京人民衛(wèi)生出版社.2006：110-117.

［3］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京人民衛(wèi)生出版社，2001：375-376.

［4］ 王玉沽，何芳，劉志紅.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管不孕.中國微創(chuàng)外科雜志,2004，4（1）：57-58

［5］ 李光儀.宮腹腔鏡聯(lián)合導絲治療不孕癥.實用婦科腹腔鏡手術學，2006：128-129.

［6］ 黃雪坤，張四友，李光儀.宮腹腔鏡聯(lián)合行輸卵管全程插管再通術療效分析.中國內鏡雜志，2005，11（8）：837.