田國(guó)興 王承祺

【摘要】 目的 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法及預(yù)后療效進(jìn)行臨床分析。方法 對(duì)430例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行追蹤隨訪，隨訪時(shí)間4～20個(gè)月。結(jié)果 430例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查均證實(shí)骨性關(guān)節(jié)炎，但術(shù)前x片有關(guān)節(jié)破壞的僅220例，430例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下清理后，疼痛癥狀有明顯緩解，隨訪優(yōu)良率86.5%，術(shù)后半月即可下床，功能恢復(fù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，診斷準(zhǔn)確，預(yù)后效果令人滿意。

作者單位：161000 齊齊哈爾中醫(yī)醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)病，多發(fā)病，尤其在我國(guó)北方地區(qū)，在隨著當(dāng)今社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，該病患者明顯增多。以往對(duì)該病的治療要進(jìn)行切開(kāi)關(guān)節(jié)清理術(shù)，創(chuàng)傷大，預(yù)后效果不佳。自80年代，國(guó)內(nèi)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)明顯提高了治療該病的預(yù)后效果。自我院2003年10月引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)后，成功治療了430例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年10月至2010年10月我院共完成430例骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其中男210例，女220例，年齡40～79歲，平均58歲，病程1～18年，單側(cè)310例，雙側(cè)120例，主要臨床癥狀：疼痛、腫脹、僵硬、絞鎖、摩擦感和關(guān)節(jié)功能受限等。X線片早期可正常，晚期關(guān)節(jié)間隙因喪失關(guān)節(jié)軟骨而變窄，非負(fù)重面骨贅生成，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。

2 結(jié)果

對(duì)430例（膝）病歷進(jìn)行術(shù)后療效隨訪4～20個(gè)月，優(yōu)良率為86.5%，根據(jù)鄢宏等［1］療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹消退，本組有380例。良：腫痛明顯減輕，活動(dòng)度增加10°以上，本組有40例?？桑耗[痛有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度增加不足10°，本組有10例，差：關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)度均無(wú)改善，本組有0例。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎患者老年人較多，據(jù)近年的研究認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎病理形態(tài)上的改變，主要為局限性，進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞，及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成［2］。其內(nèi)在因素是由于關(guān)節(jié)軟骨本身的改變，由于損傷過(guò)度負(fù)重，感染或炎癥以及軟骨下骨壞死等因素造成軟骨損傷，而使軟骨成分的“隱性抗原”暴露，引起自身免疫反應(yīng)，而造成繼發(fā)性損傷，形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后關(guān)節(jié)腔的持續(xù)生理鹽水沖洗的作用不容忽視，沖洗不但清除了軟骨壞死組織碎屑，炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等），同時(shí)調(diào)整了關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充了電解質(zhì)、改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù)［3］。膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善，關(guān)節(jié)功能也得以恢復(fù)。本組中術(shù)后隨訪結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到86.5%，由此可見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷準(zhǔn)確，治療效果令人十分滿意。

過(guò)度治療和不足關(guān)節(jié)鏡檢查的價(jià)值與鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果已為大家所共認(rèn)。但臨床上患者的滿意度往往并不與病變的嚴(yán)重程度及術(shù)中醫(yī)生的精細(xì)化成絕對(duì)正比關(guān)系。部分學(xué)者提出了“高效化”、“有限化”的概念［4］，從1個(gè)側(cè)面佐證了早期關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)存在著過(guò)度治療，手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，創(chuàng)傷較大，療效并未提高。由于每例膝OA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病理改變并不完全一致［5］，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。大多數(shù)患者的鏡下表現(xiàn)為混合型，這些病變時(shí)原發(fā)還是繼發(fā)的并不明確。針對(duì)這些病變，鏡下處理到什么程度較為恰當(dāng)不清楚。這決定鏡下治療難有一個(gè)恰當(dāng)?shù)某叨?。過(guò)于強(qiáng)調(diào)“高效化”、“有限化”則難免造成治療不足。針對(duì)這一點(diǎn)，我們著重在術(shù)前進(jìn)行充分的問(wèn)診和體檢，盡量將患者的主、次要病癥一一列出，做到心里有數(shù)。術(shù)中結(jié)合鏡下所見(jiàn)與患者進(jìn)一步溝通，理清思路找出致痛和影響功能的關(guān)鍵因素，有重點(diǎn)地進(jìn)行處理?；げ∽兺鶠槔^發(fā)性改變，對(duì)于過(guò)度增生、頑固積液及形成可被卡壓之皺襞時(shí)宜進(jìn)行切除，否則不宜過(guò)多進(jìn)行處理。游離體一般為關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)形成（除非為滑膜軟骨瘤?。?，黃豆、綠豆大小的游離體破壞極大。對(duì)游離體應(yīng)盡量摘除，但手術(shù)時(shí)間可能過(guò)長(zhǎng)時(shí)，不宜勉強(qiáng)，為沖洗液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的過(guò)久浸泡造成軟骨有機(jī)成分過(guò)度丟失，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨更為嚴(yán)重的廣泛破壞。骨贅除非在形成機(jī)械絞鎖或卡軋、破壞交叉韌帶時(shí)，一般不宜進(jìn)行處理。髕下脂肪墊及內(nèi)、外間室邊緣滑膜堆積在關(guān)節(jié)內(nèi)形成活瓣樣卡壓時(shí)必須進(jìn)行處理，因?yàn)檫@些組織含有豐富的感覺(jué)纖維，極易引起患者疼痛。我們認(rèn)為，對(duì)影響關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝OA效果的各種因素應(yīng)及時(shí)采取恰當(dāng)措施，以進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鄢宏.老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)清理術(shù).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996,11:105-6.

［2］ 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2003,1201.

［3］ 婁恩權(quán).骨關(guān)節(jié)炎的病理與發(fā)病因素.中華骨科雜志，1996:56-59.

［4］ 張春禮，王樹(shù)森，李立波.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)鏡診斷治療.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7（10）：1021.

［5］ 吳青，蔚凡，何江濤.關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療中重度軟骨退變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（5）：360-361.