張安平

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和相關(guān)設(shè)備的發(fā)展，以及微創(chuàng)外科技術(shù)理念(minimally invasive surgery，MIS)不斷深化，作為腹部創(chuàng)傷診治手段之一的腹腔鏡技術(shù)，其價(jià)值日益受到人們的重視，并已廣泛應(yīng)用到臨床診治。該微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)傳統(tǒng)的腹部創(chuàng)傷治療決策概念“任何高度懷疑腹內(nèi)損傷均應(yīng)盡早剖腹探查”的指導(dǎo)思想產(chǎn)生了一定的沖擊。腹部創(chuàng)傷后的診斷與治療仍是目前外科臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，其延遲診斷及誤診可導(dǎo)致療效降低，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加。腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用可顯著減少腹部創(chuàng)傷中“不必要”的剖腹探查［1］。腹腔鏡技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證，才能充分發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本文就腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用價(jià)值、適應(yīng)證、禁忌證等方面進(jìn)行探討。

1 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用歷史和現(xiàn)狀

腹腔鏡運(yùn)用于腹部創(chuàng)傷診治始于上世紀(jì)70年代，近年來(lái)隨著臨床上腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和設(shè)備改進(jìn)，該技術(shù)逐步成為外科醫(yī)師日常處理臨床問(wèn)題的新技能。盡管腹腔鏡在創(chuàng)傷外科診治中的應(yīng)用也有所增加，但發(fā)展仍然滯后。

腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的應(yīng)用一定程度上缺乏廣泛的認(rèn)可和支持，但仍不失為一種具有挑戰(zhàn)性的微創(chuàng)技術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備較費(fèi)時(shí)，同時(shí)還需周密計(jì)劃手術(shù)方式和穿刺鞘的位置，對(duì)于急性創(chuàng)傷患者耽誤救治“黃金時(shí)間”是非常致命的;(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情變化快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者在術(shù)前可能獲得CT檢查，創(chuàng)傷外科醫(yī)師往往更關(guān)心該患者的隱匿性損傷是否需要立即手術(shù)，救命始終是第1位的，而不是想如何進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù);(3)由于創(chuàng)傷救治的緊迫性和不可預(yù)知性，短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備好腹腔鏡所需設(shè)備較困難，使在緊急情況下要選擇這種嚴(yán)重依賴設(shè)備的手術(shù)，更不現(xiàn)實(shí);(4)一旦創(chuàng)傷患者存在腹腔鏡檢查的禁忌證(如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦創(chuàng)傷等)均不宜選擇，這也使該領(lǐng)域大規(guī)模的前瞻性研究變得非常困難;(5)腹腔鏡手術(shù)更是一種技術(shù)依賴型手術(shù)，缺乏足夠的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也限制了此技術(shù)的應(yīng)用;(6)醫(yī)院的技術(shù)力量和環(huán)境，接診醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的嫻熟程度等，都是影響腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用的因素。

Cherkasov等［2］報(bào)道了運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)占其2 695例腹部損傷患者的49%，綜合其他文獻(xiàn)報(bào)告，在鈍性和穿透性腹部創(chuàng)傷中運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，其使用率在13%～39%［3-4］。診斷性腹腔鏡最初運(yùn)用于鈍性腹部創(chuàng)傷的救治，在穿透性腹部創(chuàng)傷應(yīng)用更為保守。Feliz等［5］報(bào)道收治7 127例兒童創(chuàng)傷患者，其中113例接受手術(shù)治療，32例(28%)接受腹腔鏡探查。由于受到腹腔鏡的適應(yīng)證、臨床條件和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因等影響，這種差異無(wú)法進(jìn)行有效比較，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為診斷性腹腔鏡使用率的高低與創(chuàng)傷救治的水平和不同的適應(yīng)證相關(guān)，這決定了治療性腹腔鏡的使用率變化范圍遠(yuǎn)高于診斷性腹腔鏡的應(yīng)用。在腹部創(chuàng)傷患者中將腹腔鏡檢查作為單獨(dú)的診斷技術(shù)其應(yīng)用率從0～83%［5-6］，近年使用該技術(shù)的比例不斷升高與醫(yī)師觀念的轉(zhuǎn)變及其腹腔鏡技能的提高密切相關(guān)。

2 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用價(jià)值

在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，同樣有以下優(yōu)勢(shì):手術(shù)微創(chuàng)化、術(shù)后疼痛輕、病人住院時(shí)間短、早期能恢復(fù)正常活動(dòng)、手術(shù)操作可視化、節(jié)省手術(shù)費(fèi)用。在創(chuàng)傷診治流程加入腹腔鏡技術(shù)，初衷是減少不必要的非治療措施。及時(shí)診治直接影響腹部外傷患者的預(yù)后，無(wú)論是鈍性還是穿透性腹部損傷，早期診斷出實(shí)質(zhì)性臟器損傷或空腔臟器損傷是決定治療措施的關(guān)鍵;而準(zhǔn)確判斷臟器損傷程度及是否需要手術(shù)治療較為困難。臨床醫(yī)師往往根據(jù)腹腔穿刺結(jié)果來(lái)決定行剖腹探查術(shù)，以避免延誤診治，但這種積極的剖腹探查術(shù)可導(dǎo)致陰性剖腹探查率的升高，增加患者的痛苦，即使在術(shù)前已獲得腹腔臟器損傷的依據(jù)，但剖腹探查術(shù)也有相當(dāng)一部分是非治療性的。有資料表明，腹部穿透?jìng)侵委熜云矢固讲槁士筛哌_(dá)50%～55%，并可增加患者死亡率［4］。雖然剖腹探查是一種簡(jiǎn)單手術(shù)，但也有一定的并發(fā)癥，尤其對(duì)于多發(fā)傷、高齡及有合并癥的高?；颊吒侨绱?。反之，觀察病情，等待癥狀、體征出現(xiàn)明顯變化時(shí)再手術(shù)治療，則可能造成延誤診治，影響治療效果，增加并發(fā)癥及死亡率。腹腔鏡對(duì)于這些腹部外傷患者既可提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，又可避免不必要的非治療性剖腹探查術(shù)。

腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用，已經(jīng)從診斷(確定損傷)、鑒別工具(確定手術(shù)修補(bǔ)方式)上升為新的技術(shù)手段，腹腔鏡修補(bǔ)各種損傷臟器(如膈肌、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者進(jìn)行腹腔鏡治療被廣泛接受，但是大多數(shù)文獻(xiàn)資料僅為個(gè)案報(bào)告或病例數(shù)偏少，因此腹腔鏡治療仍存在一定的爭(zhēng)論。

2.1 腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于空腔臟器損傷和膈肌損傷的診治臨床上對(duì)于腹部刺傷或槍彈傷患者，判斷是否有腹膜穿透，對(duì)患者選擇個(gè)體化治療非常重要。據(jù)報(bào)道79%鈍性損傷和61%的穿透?jìng)颊呤褂迷\斷性腹腔鏡檢查，從而避免了不必要的剖腹探查［5-7］。腹腔鏡在鑒別是否存在腹膜穿透?jìng)哂泻芨叩臏?zhǔn)確率，且并發(fā)癥低。在腹部穿透?jìng)脑\治中，診斷性腹腔鏡檢查與剖腹探查相比，其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為3%，而剖腹探查陰性患者并發(fā)癥高達(dá)22%［8］，同時(shí)住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低。

診斷性腹腔鏡可明確從胃至直腸損傷的部位，且診斷率極高。一組75例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者(其中38例刀刺傷，37例槍彈傷)接受腹腔鏡檢查，22.6%中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，73.3%避免不必要的剖腹探查手術(shù)，1例胰腺損傷由于腹膜后血腫而未能明確診斷，治療性腹腔鏡占創(chuàng)傷病人的22.7%。準(zhǔn)確率達(dá)98.66%，敏感率97.61%，特異性100%。認(rèn)為在腹部穿透?jìng)颊咭?guī)范運(yùn)用腹腔鏡檢查對(duì)小腸損傷的診斷率達(dá)100%［9］。而對(duì)于結(jié)腸存在一定的漏診率，特別是結(jié)腸多發(fā)傷［10］。在結(jié)腸損傷小或者腹腔污染不重的患者，也可在腹腔鏡下完成修補(bǔ)或同時(shí)行近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流手術(shù)。對(duì)于腹膜外直腸損傷的患者由于無(wú)需修補(bǔ)而只需在腹腔鏡下完成結(jié)腸轉(zhuǎn)流，從而避免其剖腹探查。

無(wú)論是腹部鈍性傷還是穿透?jìng)?，膈肌破裂仍不常?jiàn)。對(duì)于胸腹聯(lián)合穿透性創(chuàng)傷應(yīng)考慮存在膈肌損傷。常用的影像學(xué)檢查往往存在較高的假陰性率和敏感度低。腹腔灌洗對(duì)于膈肌損傷的診斷準(zhǔn)確率較低，而腹腔鏡檢查對(duì)于排除是否存在膈肌損傷的診斷準(zhǔn)確率很高，可直視膈肌，如果膈肌完整則可避免不必要的剖腹探查術(shù)，從而降低陰性探查率。如果放射影像學(xué)評(píng)價(jià)后仍無(wú)法確定排除膈肌損傷，腹腔鏡則可在因膈肌損傷漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥之前進(jìn)行診斷性應(yīng)用。Powell等［8］報(bào)道108例胸腹聯(lián)合傷患者接受腹腔鏡檢查，80例刺傷，28例槍彈傷，108例中發(fā)現(xiàn)22例膈肌損傷，20例左側(cè)膈肌損傷，1例雙側(cè)膈肌損傷。刺傷患者中膈肌損傷發(fā)生率23%(18/80)，槍彈傷患者膈肌損傷發(fā)生率為14%(4/28)。Yucel等［11］報(bào)道36例胸腹聯(lián)合刀刺傷患者進(jìn)行腹腔鏡檢查，36.1%(13/36)有膈肌損傷，其中53.8%(7/13)同時(shí)存在胸腹臟器聯(lián)合損傷，9例僅有膈肌損傷而無(wú)空腔臟器損傷，33.3%(12/33)有血?dú)庑?，僅有11.1%(4/36)需剖腹探查，其余均在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)。運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行膈肌修補(bǔ)，同時(shí)修補(bǔ)其他臟器如胃、小腸、結(jié)腸、肝、脾臟甚至脾臟切除等，認(rèn)為腹腔鏡可以降低剖腹探查的陰性率和非治療性剖腹探查。

2.2 腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于實(shí)質(zhì)臟器損傷的診治 對(duì)腹部損傷中肝、脾破裂的患者，即便是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，使用腹腔鏡技術(shù)也受到很多質(zhì)疑。不少外科醫(yī)師以一種高效、合適的方式完成肝、脾損傷的微創(chuàng)治療手術(shù)，而腹腔鏡下治療肝損傷卻有一定的限制，在此情況下，多應(yīng)用纖維蛋白膠進(jìn)行肝損傷止血。有人建議在成人肝損傷和脾臟損傷的患者如無(wú)腹腔內(nèi)大出血，可選擇腹腔鏡探查進(jìn)行干預(yù)，從而降低腸梗阻、炎癥反應(yīng)以及肝損傷導(dǎo)致的膽瘺發(fā)生率。在一些延誤診斷的患者，可以利用腹腔鏡進(jìn)行引流、吸出積血和放置引流管等。Marzano等［12］報(bào)道鈍性肝創(chuàng)傷的患者，各種檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷，接受非手術(shù)治療的第4天因膽汁性腹膜炎而接受腹腔鏡診治，術(shù)中膽管造影顯示左肝膽管有膽瘺，運(yùn)用止血?jiǎng)┖徒M織封堵治療膽瘺，同時(shí)進(jìn)行腹腔引流，患者治療效果良好，認(rèn)為對(duì)于肝臟鈍性損傷而接受非手術(shù)治療的患者如出現(xiàn)膽瘺可采用腹腔鏡診治。但是腹腔鏡并不適合于復(fù)雜的肝損傷。選擇性腹腔鏡脾切除術(shù)目前也廣泛運(yùn)用于臨床，但是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和存在活動(dòng)出血的脾損傷并不適合腹腔鏡，主要是存在手術(shù)時(shí)間緊迫和鏡下視野不清的缺點(diǎn)。目前有認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的脾損傷患者可采用非手術(shù)治療手段，對(duì)于這些患者腹腔鏡成為一種可供選擇的診治手段。對(duì)于胰腺損傷由于腹膜后血腫、胰腺前方其他臟器損傷等因素使腹腔鏡下明確診斷較為困難，如鏡下發(fā)現(xiàn)有腹膜后器官損傷的征象應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹探查。

應(yīng)當(dāng)重視運(yùn)用診斷性腹腔鏡可能存在創(chuàng)傷漏診的危險(xiǎn)，新近的系列報(bào)道診斷性腹腔鏡則無(wú)漏診［13］，其確診率高達(dá)82%。最近一種運(yùn)用腹腔鏡診斷性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技術(shù)在臨床應(yīng)用［14］，這種將診斷性腹腔鏡的可視性和診斷性腹腔灌洗敏感性相結(jié)合的技術(shù)，進(jìn)一步降低了診斷性腹腔鏡的創(chuàng)傷漏診率。從診斷性腹腔鏡到腹腔鏡輔助的體外修補(bǔ)，基于腹腔鏡的縫合(如膈肌破裂修補(bǔ))，再到完全腹腔鏡體內(nèi)修補(bǔ)技術(shù)，通過(guò)在腹部創(chuàng)傷患者中合理運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，其中轉(zhuǎn)手術(shù)率和手術(shù)時(shí)間均逐漸降低。

3 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的流程、適應(yīng)證、禁忌證和相關(guān)并發(fā)癥

3.1 腹腔鏡診治流程 目前腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷尚處于探索階段，而且在手術(shù)指征、術(shù)式、具體的技術(shù)手段等諸多方面尚未統(tǒng)一規(guī)范。一般情況下可遵循以下診治流程(圖1)。

圖1 腹腔鏡診治流程

3.2 適應(yīng)證 (1)患者存在意識(shí)障礙，病史采集和體格檢查資料缺乏;(2)有腹部鈍性損傷或腹部刀刺傷傷口;(3)腹部外傷后出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓;(4)懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷但常規(guī)檢查方法不能確定時(shí)，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者;(5)確診有腹內(nèi)臟器損傷，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者;(6)腹部損傷后經(jīng)抗休克處理，循環(huán)由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定者;(7)左下胸部刺傷者;(8)伴有其他多發(fā)傷的腹部外傷，亦可視為腹腔鏡手術(shù)指征。

3.3 禁忌證 (1)生命體征不穩(wěn)或合并休克、嚴(yán)重的心肺功能障礙;(2)患者無(wú)法耐受氣腹;(3)有開(kāi)腹手術(shù)史，腹腔黏連重。在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克的患者腹腔鏡探查不易看清，診斷較為困難，處理上又多有難度，應(yīng)首選剖腹探查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。腹腔鏡探查確診率雖高，但也有不足之處。能否用腹腔鏡治療，影響因素很多，除上述的適應(yīng)證及禁忌證外，還與內(nèi)鏡設(shè)備優(yōu)良與否和操作者的熟練程度有關(guān)。

3.4 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征 對(duì)于危急或較大的手術(shù)只依賴腹腔鏡將難以完成，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù):(1)Ⅱ度以上肝脾破裂;(2)較大的空腔臟器穿孔破裂;(3)結(jié)腸多發(fā)損傷;(4)嚴(yán)重胰腺損傷;(5)嚴(yán)重腹膜后血腫;(6)無(wú)法良好止血;(7)病情惡化，需及早結(jié)束手術(shù)。

3.5 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 與開(kāi)放手術(shù)類似，常見(jiàn)并發(fā)癥包括切口感染、疝和黏連等。在可能存在膈肌損傷的患者，腹腔鏡探查則可能導(dǎo)致張力性氣胸、心包積氣、誤損傷和空氣栓塞等。存在膈肌損傷時(shí)，腹腔鏡探查則可能導(dǎo)致張力性氣胸，這是腹腔鏡技術(shù)最常見(jiàn)和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果漏診或者未能得到及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)立即在手術(shù)進(jìn)行胸腔閉式引流;心包積氣也應(yīng)立即進(jìn)行處理，如剖腹探查和經(jīng)膈肌心包開(kāi)窗手術(shù);腹腔鏡在創(chuàng)傷患者的誤損傷發(fā)生率在1%～77%［15］，與醫(yī)師操作的熟練程度有關(guān)，誤損傷發(fā)生率在鈍性損傷和穿透性損傷患者相似，特別是大腸誤損傷發(fā)生率較高，如腹腔鏡檢查可疑，不能完成排除誤損傷，則多需中轉(zhuǎn)剖腹探查;理論上講高壓氣腹在腹腔靜脈、心臟損傷時(shí)，可能發(fā)生氣體栓塞，但實(shí)際操作中發(fā)生率很低。

4 展望

隨著腹腔鏡創(chuàng)傷外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種具有先進(jìn)功能的腹腔鏡設(shè)備的制造應(yīng)用，使創(chuàng)傷外科醫(yī)師有更多的手術(shù)操作選擇;在ICU和復(fù)蘇室床旁進(jìn)行腹腔鏡檢查成為可能，甚至不需進(jìn)行全麻和氣腹則可進(jìn)行“清醒”腹腔鏡檢查［16］。當(dāng)然這種技術(shù)也可進(jìn)行遠(yuǎn)程操作和運(yùn)用于戰(zhàn)場(chǎng)進(jìn)行外科手術(shù)。通過(guò)對(duì)腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)不斷加深，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)不斷體現(xiàn)，臨床應(yīng)用適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。但目前只在部分經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的創(chuàng)傷患者實(shí)施腹腔鏡檢查，特別是胸腹聯(lián)合傷是否存在膈肌損傷，腹部開(kāi)放損傷是否存在腹膜穿透?jìng)?，鈍性創(chuàng)傷可疑存在腹腔內(nèi)臟器損傷和膈肌破裂時(shí)，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)則優(yōu)勢(shì)更為明顯。最近有關(guān)創(chuàng)傷患者運(yùn)用診斷和治療性腹腔鏡技術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道漸多，但遺憾的是由于腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備來(lái)源、創(chuàng)傷患者及醫(yī)療客觀條件的差異，還需要大規(guī)模嚴(yán)密的前瞻性研究資料報(bào)告來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)其價(jià)值。

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