鄧明燕 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院普外科,湖北荊州434000)

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)起病急、病情重、并發(fā)癥多,死亡率高達(dá)20%以上,其中多臟器功能衰竭為主要死因[1],SAP早期炎性介質(zhì)在急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用[2]。我們采用腹腔鏡下腹腔灌洗 (LPLD),以微創(chuàng)的方法引流清除壞死組織及腹腔減壓,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年2月至2011年2月,我科收治SAP共21例,男11例,女10例,年齡26～72歲,平均48.5歲。所有病例均有上腹疼痛并向背部放射,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹膜刺激征及腹水,血清、尿淀粉酶升高。CT掃描提示D～E級(jí)胰腺炎。患者診斷均符合2004年中國(guó)急性胰腺炎診治指南 (草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù),禁食水,胃腸減壓、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,改善微循環(huán),完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,明確重要臟器功能損害情況,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 腹腔灌洗方法 在常規(guī)消毒、氣管插管和全麻下,選擇左側(cè)或右側(cè)髂前上棘與臍連線中外三分之一處為穿刺點(diǎn),皮膚切口長(zhǎng)約2～3cm置入腹腔鏡,吸凈小網(wǎng)膜囊及胰周滲液,并清除壞死組織。采用腹腔鏡技術(shù)導(dǎo)入739FPTCD引流管 (豬尾巴形,改造為雙套管,一根為沖洗管,一根為引流管),放置在胰周和小網(wǎng)膜囊的沖洗管和引流管各一根,盆底置普通引流管一根,將引流管固定于皮膚。灌洗液主要成分為生理鹽水加慶大霉素及甲硝唑注射液[4],具體灌洗方法:灌洗液經(jīng)雙套管的沖洗管輸入腹腔,15～20min進(jìn)入1000～2000ml,夾管0.5h,變換患者體位,然后將灌洗液排出。根據(jù)腹水性狀平均每天灌洗量約5000～8000ml。灌洗3～11d。拔管指征:腹部癥狀體征消失,血尿淀粉酶正常,引流出的灌洗液清亮且淀粉酶低于正常血清水平。

1.2.3 觀察指標(biāo) 腹腔灌洗前、灌洗后24、48、72h腹水淀粉酶;急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分[5],輕癥<8分,重癥≥8分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,檢測(cè)結(jié)果以ˉx±s表示,組間比較用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組21例手術(shù)成功,無中轉(zhuǎn)開腹,其中17例患者經(jīng)腹腔灌洗3～5d后痊愈;1例患者入院時(shí)并發(fā)呼吸窘迫綜合征 (ARDS),經(jīng)給予綜合治療及灌洗處理5d后,病情緩解;2例出現(xiàn)急性腎功能衰竭,在灌洗24h后尿量逐漸恢復(fù)正常;1例因多臟器衰竭死亡。治療前后患者腹水淀粉酶和APACHEⅡ評(píng)分比較見表1。

表1 腹腔灌洗治療前后淀粉酶含量和APACHEⅡ分值變化

3 護(hù) 理

3.1 心理干預(yù)

急性胰腺炎起病急,癥狀重,常導(dǎo)致多臟器功能衰竭,臨床死亡率高,病人多出現(xiàn)焦慮、悲觀及嚴(yán)重的恐懼心理,責(zé)任護(hù)士在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí),除做好全麻及腹部手術(shù)護(hù)理外,側(cè)重加強(qiáng)心理護(hù)理。耐心細(xì)致地作好疾病知識(shí)講解,加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流,讓患者充分認(rèn)識(shí)情緒因素會(huì)直接影響疾病的恢復(fù),置管灌注治療的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 管道護(hù)理

術(shù)后將各種引流管做好標(biāo)記,妥善固定,避免扭曲、受壓或折疊,術(shù)后第1天每2h自上而下擠捏引流管,如發(fā)生引流管堵塞,可用生理鹽水緩慢沖管或用導(dǎo)絲通管,嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染。根據(jù)引流情況,調(diào)整引流管位置,指導(dǎo)患者采取半坐臥位,以利于腹腔引流,變換體位時(shí)避免牽拉及誤拔引流管,加強(qiáng)巡視病房,防止引流管脫出,保持引流通暢。同時(shí)術(shù)后6h重點(diǎn)觀察引流液性狀、顏色及量,為及早發(fā)現(xiàn)腹腔感染或出血等并發(fā)癥提供征象。本組有1例患者因血凝塊堵塞導(dǎo)管,采用重新放置引流管后成功恢復(fù)引流,未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 腹腔灌注觀察

胰腺炎早期胰腺組織充血、水腫,胰周及腹膜腔積液量大。對(duì)有手術(shù)指征的病例宜盡早置管和灌洗引流,有利于病情及早得到控制。腹腔灌洗過程中要嚴(yán)格觀察出入液量,保持灌洗量和引流量一致,同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化,出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀時(shí),應(yīng)放慢灌流速度或停止灌注。為防止?jié)B出的纖維蛋白凝聚,阻塞引流管,灌洗液中可加入肝素。同時(shí)在灌洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治療效果。同時(shí)配合醫(yī)師正確采集標(biāo)本,監(jiān)測(cè)腹水淀粉酶指標(biāo),及時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分,APACHEⅡ評(píng)分<8分,尿量>1500ml后拔出腹腔灌洗引流管。本組17例患者在腹腔灌洗治療3～5d后拔管。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持

重癥急性胰腺炎患者因禁食時(shí)間長(zhǎng),機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂,如無有效的營(yíng)養(yǎng)支持,會(huì)加重病情變化。術(shù)后采取全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法,嚴(yán)格無菌操作,配置營(yíng)養(yǎng)液,如高滲葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等,24h內(nèi)輸完,同時(shí)加強(qiáng)血、尿等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè),開始3d內(nèi),每天測(cè)尿糖3次,每周監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能1次,術(shù)后3～4周由全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持漸轉(zhuǎn)為口服,從無脂、無蛋白流質(zhì)逐步過渡到低脂、低蛋白半流質(zhì)。本組21例,經(jīng)階段性營(yíng)養(yǎng)支持治療后效果明顯,無1例發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。

[1]Norman J.The role ofcy tokine in the pathogenesis ofacute pancreati-tis[J].Am J Surg,2004,175(1):76.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:123.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南 (草案)[J].胰腺病學(xué),2004,4(7):35.

[4]薛寶軍,季節(jié),楊玉倫.經(jīng)腹腔鏡腹腔灌洗引流治療重癥胰腺炎5例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):54-55.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).胰腺炎診治指南 [J].胰腺病學(xué),2004,24(3):190-192.