華琦 任海榮

高血壓常與糖代謝紊亂并存，高血壓人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)為非高血壓人群的2～4倍，而伴發(fā)糖代謝異常后，高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)可增加2～3倍。目前有關(guān)各種糖代謝異常合并高血壓的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、診斷、治療的報(bào)道較多，本文僅就其預(yù)后綜述分析如下。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

有關(guān)血糖與心血管病關(guān)系的早期研究多關(guān)注空腹血糖水平與心血管病的關(guān)系，近年研究顯示餐后高血糖比空腹血糖對(duì)心血管事件的影響更大。當(dāng)高血壓、高血糖并存時(shí)，發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)明顯增加。我國(guó)對(duì)未診斷過(guò)糖尿病的高血壓患者進(jìn)行餐后血糖調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)高血壓患者負(fù)荷后2 h血糖增高。我國(guó)糖耐量異常(IGT)人數(shù)已達(dá)6000萬(wàn)，居世界第一［1］。在 IGT階段，心腦血管疾病發(fā)病率顯著升高。高血壓患者IGT異常進(jìn)展為糖尿病速度快，應(yīng)該重視早期干預(yù)。

2 IGT分類(lèi)

IGT包括:1型糖尿病，2型糖尿病，糖尿病前期，妊娠期糖尿病，其他類(lèi)型糖尿病。隨著IGT逐漸加重，心血管病危險(xiǎn)水平隨之增加。

3 1型糖尿病合并高血壓的預(yù)后

1型糖尿病多見(jiàn)于年輕患者。在美國(guó)1型糖尿病年輕患者中高血壓發(fā)生率為5.9%，知曉率為7.4%(2型糖尿病年輕患者中高血壓發(fā)生率為23.7%，知曉率為31.9%)［2］，在我國(guó)相關(guān)報(bào)道較少。由于青年糖尿病患者中高血壓的漏診率較高，在青年糖尿病人(1型糖尿病者較多)之中進(jìn)行高血壓篩查很重要。

有研究發(fā)現(xiàn)在兒科患者中1型糖尿病和壓力感受性反射下降以及收縮期動(dòng)脈壓的低頻振蕩相關(guān)。1型糖尿病兒科患者動(dòng)脈壓顯著增高，心臟周期壓力感受性反射調(diào)節(jié)能力降低，收縮期動(dòng)脈壓變異性低頻成分增長(zhǎng)，心臟迷走控制減弱和交感縮血管調(diào)節(jié)增強(qiáng)。1年后重復(fù)研究顯示心血管交感調(diào)節(jié)的進(jìn)一步增加，預(yù)示自主調(diào)節(jié)功能下降［3］。

試驗(yàn)證實(shí)妊娠早期到中期的1型糖尿病婦女補(bǔ)充維生素C和維生素E沒(méi)有降低先兆子、妊娠高血壓、低體重兒的發(fā)生以及1型纖溶酶激活物抑制物(PAI－1)和2型纖溶酶激活物抑制物(PAI－2)的比值，該比值是內(nèi)皮活化衡量標(biāo)準(zhǔn)。但是在亞組分析中，隨機(jī)進(jìn)入維生素組，有著抗氧化劑基礎(chǔ)的孕婦較安慰劑組先兆子危險(xiǎn)性明顯降低。沒(méi)有證據(jù)證明抗氧化劑對(duì)母嬰有害，相反孕婦補(bǔ)充維生素生育低體重兒的危險(xiǎn)性下降。在第8～22孕周補(bǔ)充抗氧化維生素對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)已經(jīng)過(guò)晚，難以影響其病理生理過(guò)程?？寡趸S生素可以減輕試驗(yàn)誘發(fā)糖尿病性大鼠胎兒畸形的發(fā)生率，但是在人類(lèi)還需要大樣本試驗(yàn)證實(shí)［4］。

對(duì)青年糖尿病患者推薦的降壓措施包括限鹽和體育鍛煉，推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)作為首選藥物，但是由于其對(duì)妊娠的影響，在對(duì)青年女性(包括青春期前后)患者使用時(shí)應(yīng)該權(quán)衡利弊。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物可用于成人糖尿病患者，但是否可用于兒童還沒(méi)有更多的依據(jù)。年輕2型糖尿病患者未來(lái)患心血管疾病的危險(xiǎn)程度高于同齡1型糖尿病患者。

未來(lái)年輕糖尿病患者的研究是探討導(dǎo)致糖尿病患者更高心血管疾病危險(xiǎn)性的機(jī)制和對(duì)相關(guān)心血管病進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的方式。

4 2型糖尿病合并高血壓的預(yù)后

合并原發(fā)性高血壓:多見(jiàn)于中老年。在肥胖伴血壓正常的美國(guó)印第安人群中進(jìn)行的一項(xiàng)代謝因素預(yù)測(cè)高血壓發(fā)生概率的試驗(yàn)中(Strong Heart Study)，糖尿病是預(yù)測(cè)因素之一［5］。在沒(méi)有基礎(chǔ)心血管病糖尿病患者，研究證實(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)升高1%，第一次心血管病事件發(fā)生危險(xiǎn)增加8%。HbA1c是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，有預(yù)后價(jià)值。

研究表明，與阿替洛爾相比，用纈沙坦控制糖尿病合并高血壓患者1年后，阻力血管結(jié)構(gòu)改善，在糖尿病合并高血壓患者阻力動(dòng)脈血管重塑方面，ARB類(lèi)和ACEI類(lèi)藥物和(或)鈣通道阻滯劑(CCB)藥物效果較好［7］。糖尿病可以導(dǎo)致左室肥厚，可能與胰島素抵抗對(duì)左室肥厚獨(dú)立作用有關(guān)。糖尿病和高血壓對(duì)左室的綜合作用較單一因素更強(qiáng)。

在VALUE試驗(yàn)中，對(duì)高危高血壓患者進(jìn)行新發(fā)糖尿病預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)，經(jīng)回歸分析后發(fā)現(xiàn)有14個(gè)潛在基礎(chǔ)預(yù)測(cè)因子。基礎(chǔ)血糖是新發(fā)糖尿病最重要危險(xiǎn)因子，空腹血糖異?？赡苁穷A(yù)測(cè)因素，即使在正常范圍內(nèi)升高也有預(yù)測(cè)價(jià)值，可能是高?；颊吒翁窃鄬?duì)過(guò)剩已經(jīng)存在。而體質(zhì)量指數(shù)(BMI)增高，更多自由脂肪酸可以減弱外周血糖利用和加速肝糖原生成。血糖和BMI是高血壓患者新發(fā)糖尿病最重要的預(yù)測(cè)因素［8］。

高血壓是2型糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的重要因素，多項(xiàng)指南都推薦糖尿病患者的強(qiáng)化降壓治療，在一項(xiàng)ACEI和利尿劑聯(lián)合治療糖尿病患者嚴(yán)重血管事件的研究中，糖尿病患者隨機(jī)進(jìn)入培哚普利+吲達(dá)帕胺組或安慰劑組。和對(duì)照組相比，血壓平均下降5.6/2.2mmHg，主要大血管或微血管事件發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)下降9%，心血管病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)下降18%，盡管如此，經(jīng)過(guò)治療5年后，每79例患者中只有1例可以避免死亡［9］，投入和產(chǎn)生的效能比率較低。

在評(píng)價(jià)合并高血壓和糖尿病患者的治療效果的藥物對(duì)比試驗(yàn)(ACCOMPLISH)中，ACEI和氨氯地平的組合降低并發(fā)癥的療效好于ACEI 和利尿劑的組合［10］。ACCORD試驗(yàn)匯集了北美77個(gè)臨床中心，共有4733名有高危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者參與，強(qiáng)化治療組藥物不良反應(yīng)明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組，如低鉀血癥和血肌酐增高發(fā)生率增加，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降。強(qiáng)化組巨白蛋白尿發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組，但是在終末期腎病和是否需要透析方面無(wú)組間差異。2組間主要復(fù)合終點(diǎn)事件差異發(fā)生率和多數(shù)二級(jí)終點(diǎn)事件沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。強(qiáng)化治療組沒(méi)有明顯降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，二級(jí)終點(diǎn)事件也沒(méi)有明顯差異。和以往的ADVANCE試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，收縮壓降壓目標(biāo)在120～130mmHg之間并沒(méi)有帶來(lái)進(jìn)一步降低大多數(shù)心血管事件或死亡率的益處，帶來(lái)益處的降壓目標(biāo)是收縮壓 ＜140mmHg。ACCORD試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，伴有高心血管事件危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，其目標(biāo)血壓降至＜120mmHg和 ＜140 mmHg相比，積極的降壓治療并沒(méi)有降低心血管事件的發(fā)生率［11］。在對(duì)2型糖尿病治療效果欠佳美國(guó)退伍老兵進(jìn)行強(qiáng)化或常規(guī)降糖治療，同時(shí)常規(guī)治療其他心血管危險(xiǎn)因素的試驗(yàn)結(jié)果顯示，平均HbA1c分別是8.4%(常規(guī)組)和 6.9%(強(qiáng)化組)，除了蛋白尿情況改善外，2組之間在首次心血管事件，微血管病變和死亡率方面無(wú)顯著性差異［12］。在2型糖尿病患者中進(jìn)行降壓和強(qiáng)化降糖治療都不能顯著降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展［13］。在2型糖尿病伴有高血壓患者當(dāng)中，通過(guò)血壓控制得到的早期改善和并發(fā)癥危險(xiǎn)程度下降有關(guān)，但是要維持改善效果必須維持良好的血壓控制［14］。在 UKPDS試驗(yàn)中，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者隨機(jī)分入常規(guī)治療組(限制飲食)和強(qiáng)化治療組(磺脲類(lèi)或胰島素，或針對(duì)肥胖患者使用二甲雙胍)，在強(qiáng)化治療組(磺脲類(lèi)或胰島素)，10年的任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)危險(xiǎn)、微血管病、心肌梗死和死亡率有不同程度下降，在二甲雙胍治療組，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降21%，心肌梗死下降33%，任何原因?qū)е碌乃劳雎氏陆?7%，并得出結(jié)論:在持續(xù)10年的試驗(yàn)隨訪(fǎng)中觀察到微血管病變危險(xiǎn)和急癥危險(xiǎn)(心肌梗死或猝死)持續(xù)下降，在二甲雙胍治療后超重患者也獲得持續(xù)益處［15］。在2型糖尿病和IGT患者中，阿卡波糖被證明是安全有效的降糖藥物。其控制2型糖尿病的效果和二甲雙胍相當(dāng)，而且可以減少心血管病事件，改善高血壓，對(duì)代謝綜合征患者有長(zhǎng)期益處。阿卡波糖直接靶點(diǎn)是餐后高血糖，可被允許用于糖尿病前期［16］，改善糖尿病合并高血壓的預(yù)后。

老年人還多見(jiàn)單純收縮性高血壓。在JPAD試驗(yàn)中，使用阿司匹林沒(méi)有明顯降低動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生，但在老年組預(yù)防效果明顯，證明老年糖尿病人可能對(duì)抗血小板藥物有選擇性獲益［17］。在老年糖尿病合并高血壓患者中加強(qiáng)調(diào)脂和降壓治療都是減少心血管事件發(fā)生的有效措施，同時(shí)限制葡萄糖攝入，戒煙，控制體質(zhì)量，體育鍛煉和均衡飲食。治療不僅要針對(duì)血壓下降，也要注意減輕蛋白尿。ACEI類(lèi)和ARB類(lèi)藥物仍然是首選藥物，如果目標(biāo)血壓未達(dá)到，可加服其他藥物。針對(duì)降壓和降糖治療兩者誰(shuí)更優(yōu)先的問(wèn)題仍然有爭(zhēng)論，降壓治療減少并發(fā)癥的效果可能更加明顯。糖尿病患者血壓目標(biāo)值難以控制的原因在于糖尿病患者本身血壓難以控制。在ASCOT試驗(yàn)中，和阿替洛爾組相比，在隨訪(fǎng)期間氨氯地平組明顯降低心血管事件發(fā)生率、死亡率和卒中發(fā)生率，2種降壓措施雖然都能明顯降壓，但是氨氯地平組更有效，血肌酐也明顯低于阿替洛爾組［18］。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)坎地沙坦和氨氯地平對(duì)照試驗(yàn)，血壓控制均較好，在心血管病發(fā)生率和死亡率沒(méi)有明顯差異，但是服用坎地沙坦組新發(fā)糖尿病數(shù)量較少，相對(duì)危險(xiǎn)下降，所以在改善高血壓合并糖尿病患者預(yù)后方面藥物的選擇極其重要［19］。

5 糖尿病前期合并高血壓的預(yù)后

糖尿病前期包括IGT和空腹血糖受損(IFG)，兩者均有發(fā)展為糖尿病的危險(xiǎn)。年輕人中血糖水平升高不一定比BMI或收縮壓更有預(yù)測(cè)糖尿病的意義，成人和未成年人在糖尿病長(zhǎng)期危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)可能不同。

糖代謝異常者比正常人群有更高的心血管病危險(xiǎn)。基礎(chǔ)空腹血糖、BMI以及阿替洛爾和利尿劑組合是高血壓患者新發(fā)糖尿病的決定因子，對(duì)這些指標(biāo)跟蹤觀察有助于預(yù)測(cè)高血壓患者新發(fā)糖尿病概率［20］。3 項(xiàng)大型試驗(yàn)研究(ACCORD、ADVANCE、VADT)結(jié)果顯示強(qiáng)化血糖控制在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)無(wú)法減少主要心血管終點(diǎn)事件及死亡的發(fā)生，可能原因是在糖尿病階段才開(kāi)始強(qiáng)化治療，錯(cuò)過(guò)了早期(IGT階段)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。糖尿病前期患者擁有2型糖尿病的核心缺陷，即胰島素抵抗和 β－細(xì)胞功能缺陷。負(fù)責(zé)胰島素抵抗的組織在IFG和IGT是不同的，患有IFG的患者主要表現(xiàn)為肝臟胰島素抵抗，而IGT患者主要表現(xiàn)為骨骼肌胰島素抵抗。胰島素抵抗伴發(fā)β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病，而在糖尿病前期伴發(fā)胰島素抵抗的心血管危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)增長(zhǎng)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)一致推薦用二甲雙胍加減輕體質(zhì)量或體育鍛煉治療糖尿病前期［21］。

在著名的NAVIGATOR試驗(yàn)中，對(duì)9518例≥50歲已有心血管疾病或≥55歲有至少1項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(包括高血壓)的IGT患者觀察，旨在評(píng)價(jià)是否可通過(guò)降低餐后血糖或阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)來(lái)減輕IGT患者的2型糖尿病或心血管事件的發(fā)生概率或減緩發(fā)生速度，或者心血管病發(fā)病率和死亡率。試驗(yàn)采用了獨(dú)特的糖尿病和心血管病雙終點(diǎn)目標(biāo)?；颊甙凑?∶1∶1∶1的比例被隨機(jī)分到4組中［22］。結(jié)果證明，藥物那格列奈未能降低IGT患者中發(fā)展為糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)。

高血壓和糖尿病都是慢性腎臟疾病(CKD)的主要危險(xiǎn)因素。高血壓人群患CKD比例明顯增高［23］，以合并糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)最大。

高血壓患者糖代謝異常發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)重視高血壓患者糖代謝異常的篩查，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)應(yīng)作為一項(xiàng)常規(guī)檢查。研究表明對(duì)血糖的控制可逆轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)損害，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者糖代謝異常，早期干預(yù)血糖，減少對(duì)心臟和腎臟的進(jìn)一步損害。由于C反應(yīng)蛋白(CRP)在代謝綜合征各組成部分中均發(fā)生異常，CRP的檢測(cè)可能對(duì)高血壓合并糖尿病前期患者預(yù)后提供證據(jù)［24］。

6 妊娠期糖尿病合并高血壓的預(yù)后

在妊娠期糖代謝異常是以后發(fā)展為糖尿病的重要危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，有妊娠期糖尿病史患者在今后發(fā)展為糖尿病的危險(xiǎn)性更高，應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查和血壓監(jiān)測(cè)，有妊娠期糖尿病史者要進(jìn)行1年1次或2次的IGT或IFG篩查，OGTT試驗(yàn)也有重要診斷價(jià)值。糖尿病患者婦產(chǎn)科并發(fā)癥危險(xiǎn)性高。為了明確輕度妊娠期糖尿病患者的治療是否可以改善預(yù)后，有人研究了958例24～31周的輕度妊娠期糖尿病患者，患者隨機(jī)分入對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)和治療組(飲食干預(yù)，自我血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)胰島素治療)，在平均出生體質(zhì)量、新生兒脂肪量、過(guò)期妊娠巨大兒發(fā)生率、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率方面治療組有明顯下降，妊娠期糖尿病的治療和減少先兆子及妊娠期高血壓發(fā)生率密切相關(guān)(P＝0.01)［25］。

7 結(jié)論

高血壓和糖尿病是可以預(yù)防的，應(yīng)改善生活方式如低鹽健康飲食，規(guī)則的體育鍛煉，戒煙戒酒，降低生活壓力。在英國(guó)對(duì)血壓＞140/90mmHg的高血壓患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示和遠(yuǎn)程監(jiān)控血壓及常規(guī)降壓治療相比，高血壓患者的自我管理效果更佳［26］。在對(duì)810名患有高血壓前期和1級(jí)高血壓人員進(jìn)行的研究表明在含糖飲料和血壓值變化之間存在直接關(guān)系，平均每天減少1份飲料，18月后收縮壓和舒張壓可分別減少1.8和1.1mmHg，這種關(guān)系可通過(guò)體質(zhì)量下降得到體現(xiàn)。隨后這種關(guān)系趨勢(shì)減弱61%，收縮壓和舒張壓分別下降0.7mmHg和0.4mmHg，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示減少含糖飲料攝入的降壓效應(yīng)可能不依賴(lài)于體質(zhì)量下降。其機(jī)制尚不明確，可能和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有關(guān)。其他機(jī)制可能還有鈉排泄下降;果糖通過(guò)增加血尿酸減少內(nèi)皮一氧化氮和激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)升高血壓［27］。

體育活動(dòng)對(duì)胰島素敏感性有益，活動(dòng)累積量較之活動(dòng)強(qiáng)度更重要，可以通過(guò)對(duì)胰島素敏感性的影響減輕和胰島素抵抗有關(guān)的2型糖尿病及其他疾病的危險(xiǎn)性，日常輕微活動(dòng)也有益［28］。

減輕體質(zhì)量對(duì)于BMI較高者是關(guān)鍵因素。對(duì)基礎(chǔ)血壓正常者，腹型肥胖和反常脂代謝在將來(lái)的血壓發(fā)展中起重要作用［29］。對(duì)高血壓伴發(fā)糖尿病患者采取減肥措施可以明顯改善血脂水平，降壓，降低空腹血糖和HbA1c，改善B細(xì)胞功能和胰島素敏感性，減少心血管病危險(xiǎn)。

加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)也是防治措施之一。在高齡患者中，收縮壓和脈壓是最好的預(yù)測(cè)因子，是高齡2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)的2個(gè)最有效的決定因素，舒張壓預(yù)測(cè)價(jià)值次之。對(duì)于所有患者來(lái)說(shuō)，收縮壓可能是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)因子［30］。

藥物降壓是合并高血壓的糖尿病患者治療的主要措施。通過(guò)磺脲類(lèi)或胰島素加強(qiáng)2型糖尿病血糖控制，可以減少微血管病變的發(fā)生率，對(duì)大血管病變效果差，可能會(huì)增加低血糖的發(fā)生，應(yīng)用二甲雙胍可以減少低血糖發(fā)生率，對(duì)超重患者更有效。在一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者藥物治療研究(BENEDICT)中，如果腎功能和尿蛋白監(jiān)測(cè)正常，ACEI類(lèi)藥物群多普利可以預(yù)防微量白蛋白尿發(fā)生［31］。目前有不同看法認(rèn)為該作用來(lái)自降壓本身。以ACEI和ARB為基礎(chǔ)的降壓治療使慢性腎病和微血管－大血管病變患者更多獲益，是糖尿病合并高血壓患者降壓治療的首選藥物。可選的一線(xiàn)藥物包括 CCB。在沒(méi)有微量白蛋白尿的患者中，低劑量利尿劑也適用，難治性高血壓患者大劑量利尿劑也適用。在使心血管事件發(fā)生率減少最大化和利尿劑對(duì)血糖影響最小化的基礎(chǔ)上維持正常血鉀水平是重要的。如果血壓持續(xù)在目標(biāo)血壓以上，應(yīng)該考慮長(zhǎng)效CCB和心血管選擇性β－受體阻滯劑。改善胰島素控制作用后可以大大減少1型糖尿病患者大血管病變的危險(xiǎn)性，在患病時(shí)間較短的年輕糖尿病患者中此種胰島素功能改善特別有效［32］。在超重和肥胖的高血壓伴發(fā)2型糖尿病患者中，一天一次ARB類(lèi)加噻嗪類(lèi)利尿劑的組合用藥可以明顯減少心血管事件發(fā)生。2型糖尿病患者尿蛋白的存在是糖尿病和高血壓患者心血管病危險(xiǎn)程度增長(zhǎng)和腎功能惡化獨(dú)立相關(guān)因素。抑制RAAS可以減輕白蛋白尿，減少心血管事件和腎臟病變發(fā)生，白蛋白尿減少和靶器官保護(hù)增加密切相關(guān)。所以高血壓合并糖尿病患者(尤其是腎病患者)的合理治療應(yīng)該包括服用ARB控制血壓和白蛋白尿(＜500 mg/d)。在高血壓性慢性腎病患者，降壓治療可以延緩一些患者的病情進(jìn)展，但是僅僅限于蛋白/肌酐比值＞0.22者，對(duì)合并糖尿病者沒(méi)有報(bào)道［33］。加拿大一項(xiàng)研究采用簡(jiǎn)化的治療方案進(jìn)行試驗(yàn)，和指南進(jìn)行對(duì)照:低劑量ACEI/利尿劑或ARB/利尿劑組合，如不滿(mǎn)意增大劑量，仍不滿(mǎn)意增加CCB并增加劑量，最后增加非一線(xiàn)降壓藥，達(dá)到目標(biāo)血壓患者比例明顯高于對(duì)照組20%［34］。

伴有高血壓的糖尿病患者治療原則是:選擇個(gè)體化治療方案;目標(biāo)血壓至少保持在＜130/80 mmHg;鼓勵(lì)積極的個(gè)人生活方式調(diào)整;≥3種降壓藥物，可以包括利尿劑;在有專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的診室評(píng)估血壓的同時(shí)鼓勵(lì)家中自測(cè)血壓;評(píng)估心血管病的危險(xiǎn)性等等。

［1］閻新社.IGT在2型糖尿病一級(jí)預(yù)防中的意義［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2009，5(1):48－49.

［2］Rodriguez BL，F(xiàn)ujimoto WY，Mayer－Davis EJ， et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factors in U.S.children and adolescents with diabetes:the SEARCH for diabetes in youth study［J］.Diabetes Care，2006，29(8):1891－1896.

［3］LuciniD，ZuccottiG，Malacarne M，et al.Early progression of the autonomic dysfunction observed in pediatric type 1 diabetes mellitus［J］.Hypertension， 2009， 54 (5):987－994.

［4］McCance DR，Holmes VA，Maresh MJ，et al.Vitamins C and E for prevention of pre－eclampsia in women with type 1 diabetes(DAPIT):a randomized placebo－controlled trial［J］.Lancet，2010，376(9737):259－266.

［5］de Simone G，Devereux RB，Chinali M，et al.Risk factors for arterial hypertension in adults with initial optimal blood pressure the strong heart study［J］.Hypertension，2006，47(2):162－167.

［6］Elley CR，Kenealy T，Robinson E，et al.Glycated haemoglobin and cardiovascular outcomes in people with Type 2 diabetes:a large prospective cohort study［J］.Diabet Med，2008，25(11):1295－1301.

［7］Savoia C，Touyz RM，Endemann DH，et al.Angiotensin receptor blocker added to arevious antihypertensive agents on arteries of diabetic hypertensive patients［J］.Hypertension，2006，48(2):271－277.

［8］Aksnesl TA，Kjeldsen SE，Rostrup M，etal.Predictors of new－onset diabetes mellitus in hypertensive patients:the VALUE trial［J］.JHum Hypertens，2008，22(8):520－527.

［9］Patel A，ADVANCE Collaborative Group，MacMahon S，et al.Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus(the ADVANCE trial):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2007，370(9590):829－840.

［10］Weber MA，Bakris GL，Jamerson K，et al.Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56(1):77－85.

［11］ACCORD Study Group， Cushman WC，Evans GW，etal.Effects of intensive blood－pressure control in type 2 diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，2010，362(17):1575－1585.

［12］Duckworth W，Abraira C，Moritz T，et al.Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes［J］.N Engl JMed，2009，360(2):129－139.

［13］Beulens JW，Patel A，Vingerling JR，et al.Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetesmellitus:a randomized controlled trial［J］.Diabetologia，2009，52(10):2027－2036.

［14］Holman RR，Paul SK，BethelMA，et al.Long－term follow－up after tight control of blood pressure in type2 diabetes［J］.N Engl JMed，2008，359(15):1565－1576.

［15］Holman RR，Paul SK，BethelMA，et al.10－year follow－up of intensive glucose control in type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2008，359(15):1577－1589.

［16］Hanefeld M.Cardiovascular benefits and safety profile of acarbose therapy in prediabetes and established type 2 diabetes ［J］.Cardiovasc Diabetol，2007，6:20.

［17］Ogawa H，Nakayama M，Morimoto T，etal.Low－dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2008，300(18):2134－2141.

［18］Ostergren J，Poulter NR，Sever PS，et al.Sever The Anglo－Scandinavian Cardiac Outcomes Trial:blood pressure－lowering limb:effects in patients with type Ⅱ diabetes［J］.J Hypertension，2008， 26(11):2103－2111.

［19］Ogihara T，Nakao K，F(xiàn)ukui T，et al.Effects of candesartan compared with am lodipine in hypertensive patients with high cardiovascular risks:candesartan antihypertensive survival evaluation in Japan trial［J］.Hypertension，2008，51(2):393－398.

［20］Gupta AK，Dahlof B，Dobson J，et al.Determinants of new－onset diabetes among 19 257 hypertensive patients randomized in the Anglo－Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Blood Pressure Lowering Arm and the relative influence of antihypertensive medication ［J］.Diabetes Care，2008，31(5):982－988.

［21］Nathan DM， Davidson MB， De－Fronzo RA，et al.Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance:implications for care［J］.Diabetes Care，2007，30(3):753－759.

［22］Califf RM，Boolell M，Haffner SM，et al.Prevention of diabetes and cardiovascular disease in patients with impaired glucose tolerance:Rationale and design of the Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research(NAVIGATOR)Trial［J］.Am Heart J，2008，156(4):623－632.

［23］Weycker D，Nichols GA，O'Keeffe－RosettiM，et al.Risk of chronic kidney disease in hypertensive patients with other metao bolic conditions［J］.J Hum Hypertens，2008，22(2):132－134.

［24］Ridker PM，Buring JE，Cook NR，et al.C－reactive protein，themetabolic syndrome，and risk of incident cardiovascular events:an 8－year follow－up of 14 719 initially healthy American women ［J］.Circulation，2003，107(3):391－397.

［25］Landon MB，Spong CY，Thom E，et al.A multicenter，randomized trial of treatment for mild gestational diabetes［J］.N Engl JMed，2009，361(14):1339－1348.

［26］McManus RJ，Mant J，Bray EP，et al.Telemonitoring and self－management in the control of hypertension(TASMINH2):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，376(9736):163－172.

［27］Chen L，Caballero B，Mitchell DC，et al.Reducing Consumption of Sugar－Sweetened Beverages Is Associated With Reduced Blood Pressure A Prospective Study Among United States Adults［J］.Circulation，2010，121(22):2398－2406.

［28］Balkau B，Mhamdi L，Oppert JM，et al.Physical activity and insulin sensitivity:the RISC study［J］.Diabetes，2008，57(10):2613－2618.

［29］de Simone G，Devereux RB，Chinali M，et al.Risk factors for arterial hypertension in adults with initial optimal blood pressure:the Strong Heart Study［J］.Hypertension，2006，47(2):162－167.

［30］Kengne AP，Czernichow S，Huxley R，et al.Blood pressure variables and cardiovascular risk:new findings from ADVANCE［J］.Hypertension，2009，54(2):399－404.

［31］Ruggenenti P，F(xiàn)assi A，Ilieva AP，etal.Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes［J］.N Engl JMed，2004，351(19):1941－1951.

［32］Stettler C，Allemann S，Jüni P，et al.Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus:Meta－analysis of randomized trials ［J］.Am Heart J，2006，152(1):27－38.

［33］Appel LJ，Wright JT Jr，Greene T，et al.Intensive blood－pressure control in hypertensive chronic kidney disease［J］.N Engl JMed，2010，363(10):918－929.

［34］Feldman RD，Zou GY，Vandervoort MK，et al.A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension:a cluster randomized，controlled trial［J］.Hypertension，2009，53(4):646－653.