張獻(xiàn)忠,李華貴,常炳營(yíng)

(壽光市人民醫(yī)院,山東壽光 262700)

2007年 1月 ～2009年 10月,我們采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥薰洗治療膝關(guān)節(jié) OA 90例,取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組90例膝關(guān)節(jié)OA患者中,男40例,女 50例,年齡 52～79歲,平均 53.5歲;病史4個(gè)月～9 a,平均 4.5 a;其中單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變 65例,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變 25例;患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹,行走后加重,上下樓梯及下蹲后起立困難,偶有膝關(guān)節(jié)交鎖。膝關(guān)節(jié)有程度不等的腫脹,浮髕試驗(yàn)陽性,膝關(guān)節(jié)間隙壓痛,活動(dòng)受限,髕股關(guān)節(jié)面活動(dòng)磨擦感,股四頭肌收縮試驗(yàn)陽性。根據(jù)臨床癥狀、X線及或MRI檢查均確診為OA。

1.2 治療方法 患者先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),均采用硬膜外麻醉。采用膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路,常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查與清理。鏡下手術(shù)包括切除增生肥厚之滑膜及皺襞,必要時(shí)行外側(cè)支持帶松解,半月板修整,部分骨贅切除,游離體摘除,軟骨剝脫基底部鉆孔,髁間窩成形等,不主張徹底清理所有病變組織,反復(fù)用生理鹽水沖洗,術(shù)畢棉墊加壓包扎。術(shù)后第 2天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮直腿抬高訓(xùn)練,并結(jié)合CPM功能鍛煉。1周后拆線,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 ml,每周1次,共5次;并配合我院自行配制的中藥(丹參20 g,紅花15 g,桃仁20 g,骨碎補(bǔ)30 g,續(xù)斷10 g,兒茶10 g,蘇木10 g,甘草6 g,水煎)進(jìn)行熏洗,2次/d,30 min/次,連續(xù)3～4周。拆線后下床活動(dòng),行軟骨基底部鉆孔者 4周下床,并長(zhǎng)期進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 7～24個(gè)月,平均 19個(gè)月。治療前后采用文獻(xiàn)[1,2]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,治療前后總計(jì)分之差為療效制定依據(jù),差值 30分為顯效,11～29分為有效,6～10分為尚可,＜5分為無效。本組中顯效 70例,有效 15例,尚可 5例,總有效率為94.44%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA是老年人的常見疾患,病變部位以髕股關(guān)節(jié)面及脛股關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)為主。主要臨床表現(xiàn)為行走后疼痛腫脹加重;下樓梯困難;下蹲后起立困難。其病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變磨損,甚至脫落,造成軟骨下骨質(zhì)暴露;負(fù)重時(shí)松質(zhì)骨內(nèi)壓力增高,引起疼痛;滑膜的慢性炎癥也可導(dǎo)致疼痛發(fā)生。

臨床上常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及 X線片作出診斷,但二者之間常缺乏對(duì)應(yīng)關(guān)系,X線片難以顯示軟骨的破壞,更無法顯示滑膜的增生。而這些病理改變都能夠通過關(guān)節(jié)鏡檢準(zhǔn)確全面地反映出來,且能在鏡下進(jìn)行選擇性的微創(chuàng)處理,如增生滑膜刨削、軟骨打磨成形、半月板修整切除、髁間窩成形、骨贅切除等等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng),鏡下清理術(shù)仍對(duì)關(guān)節(jié)腔有一定創(chuàng)傷,如滑膜及皺襞的切除后創(chuàng)面,軟骨基底的鉆孔,半月板修整及骨贅的切除等。因此,手術(shù)適應(yīng)證的選擇十分重要,我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)OA的手術(shù)指征包括[3]:①膝關(guān)節(jié)疼痛,非手術(shù)治療療效欠佳;②關(guān)節(jié)軟骨軟化、纖維化、剝脫,骨質(zhì)裸露;③關(guān)節(jié)滑膜絨毛增生,嵌人關(guān)節(jié)間隙內(nèi)影響活動(dòng):④關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體,以及半月板損傷、關(guān)節(jié)絞鎖等;⑤關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液;⑥髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳;⑦髕骨外移,外側(cè)支持帶緊縮。

術(shù)后中藥局部熏洗,可改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)血液循環(huán),降低骨內(nèi)壓,減輕軟組織腫脹的發(fā)生率[4]。方中丹參、紅花、桃仁,活血化瘀,促進(jìn)血液循環(huán);續(xù)斷、兒茶、蘇木,即可增強(qiáng)活血化瘀之功效,還可行氣止痛,為創(chuàng)傷良藥;骨碎補(bǔ)強(qiáng)壯骨骼,利于損傷愈合;甘草調(diào)和諸藥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,可增強(qiáng)機(jī)械性潤(rùn)滑,保護(hù)正常未退變或已損傷的軟骨,緩解軟骨的磨損;緩解滑膜炎癥,恢復(fù)透明質(zhì)酸分泌功能,消除致痛物質(zhì)抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出,恢復(fù)關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)組織基質(zhì)流變等內(nèi)環(huán)境的恒定;從而減輕軟骨破壞和關(guān)節(jié)粘連,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。術(shù)后應(yīng)早期功能鍛煉,應(yīng)采取肌肉力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練并重的原則,以利于早期回復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。本組 90例患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥薰洗、玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療,結(jié)果顯效 70例,有效 15例,尚可 5例,總有效率為94.44%。因此,對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥薰洗、玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療安全有效。

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