王 嵐,任 焰,張 英

(新疆生產(chǎn)建設兵團農七師醫(yī)院,新疆奎屯 833200)

2000年 1月～2008年 7月,我們急診經(jīng)子宮動脈栓塞治療圍生期子宮大出血8例,效果較好。現(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組 8例,年齡29～37歲,平均 34歲。1例在本院因足月二次剖宮產(chǎn),術中子宮收縮乏力,宮腔內廣泛出血;經(jīng)促子宮收縮、出血面縫合止血后好轉,予宮腔內填塞紗條,關腹;術后 4 h因持續(xù)陰道出血,量多,出現(xiàn)休克,開腹切除子宮困難。1例剖宮產(chǎn)后 2 a,因孕 3個月人工流產(chǎn)大出血急診由外院轉入,休克狀態(tài),彩色多普勒提示子宮下段動脈瘤。1例為二次剖宮產(chǎn),產(chǎn)后 24 d,陰道大出血,休克狀態(tài),由外院轉入。1例足月自然分娩,胎盤剝離粗糙,10余天后,陰道大出血,休克狀態(tài),由外院轉入,彩色多普勒提示胎盤植入,經(jīng)再次清宮,出血不止。2例足月自然分娩后 1周,其中 1例為本院分娩,另1例為外院轉入,因胎盤人工剝離粗糙,彩色多普勒提示胎盤植入或胎盤粘連,經(jīng)再次清宮,出血不止。1例剖宮產(chǎn)后1 a,因孕 3個月人工流產(chǎn)時大出血由外院轉入,休克狀態(tài),術前B超圖提示剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠。1例孕 7個月在本院行中期利凡諾爾引產(chǎn),產(chǎn)后胎盤粘連緊密,經(jīng)人工剝離僅取出少量組織,考慮植入,陰道急性大量出血,休克狀態(tài)。

手術方法：因患者處于休克狀態(tài),故均在抗休克同時急診行雙側子宮動脈栓塞治療。于局麻下,采用Sedinger穿刺技術經(jīng)一側股動脈插入導管,將6.0 Fcobro導管經(jīng)髂外動脈、髂總動脈插至腹主動脈分叉上 2 cm,由高壓注射器注入碘海醇10m l/s,連續(xù)3 s,壓力為18mmHg。采用CE大型C臂數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)同步行宮腔DSA,顯示出子宮動脈,觀察宮腔內造影劑分布情況,明確出血部位;再將介入導管插入髂內動脈前干,注入抗生素后以明膠海綿顆粒(直徑1～3mm)栓塞子宮動脈,造影確認栓塞成功后,退出導管。同法行對側髂內動脈前干栓塞。術畢,加壓包扎,臥床休息,制動 24 h,予抗炎支持治療。

結果：本組經(jīng)子宮動脈栓塞后均成功止血,術后 1周內出現(xiàn)輕度下腹痛 4例,右側下肢輕度疼痛 3例,發(fā)熱 4例,經(jīng)對癥處理后均好轉;2例胎盤植入者,分別于術后 11、15 d經(jīng)陰道排出組織,經(jīng)病理檢查證實為胎盤組織。術后復查彩色多普勒示,4例胎盤植入者術后 1周植入部位血運較術前明顯減少,后表現(xiàn)為宮腔分離,子宮無異常;其余 4例提示子宮復舊良好,無子宮縮小表現(xiàn)。月經(jīng)均在術后 2～3個月恢復,經(jīng)量較前有所減少。1例術后半年內懷孕,予藥物流產(chǎn)。

討論：經(jīng)子宮動脈介入栓塞治療能迅速而有效地控制出血,既減少和避免了不必要的開腹手術,又保留了子宮。因子宮接受雙側血管供血,患者均行雙側子宮動脈栓塞。在插管時盡量選擇至子宮動脈,避免損傷卵巢動脈。所選栓塞劑為明膠海綿顆粒,栓塞部位為動脈末梢,不損傷毛細血管網(wǎng)。子宮、膀胱等盆腔臟器可通過其他交通支獲得小部分血供,不致于出現(xiàn)盆腔器官壞死。術后 14～21 d栓塞劑可被組織吸收,其后被栓塞的血管復通。同時卵巢血管網(wǎng)由卵巢動脈及子宮動脈卵巢支雙重供血,子宮動脈栓塞可能栓塞子宮動脈卵巢支。子宮動脈卵巢支受阻后,卵巢動脈可代償,即使出現(xiàn)短暫性卵巢功能變化,其影響亦是可逆的。本組術后均成功止血,無明顯并發(fā)癥;月經(jīng)均在術后 2～3個月恢復,經(jīng)量較前有所減少;1例術后半年內懷孕,予藥物流產(chǎn)。

術中注意以下幾點：①保障生命體征;②密切觀察陰道持續(xù)出血量,動態(tài)評估;③右側子宮動脈插管較左插管簡便快速,為達盡快止血目的,建議以右側插管為先;④做好隨時外科手術的準備;⑤介入治療雖無絕對禁忌證,但對重要臟器嚴重功能不全者,嚴重出、凝血功能障礙、嚴重感染者應慎用。