梁正新

橋本氏病(Hashimoto’s disease，HD) 又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,臨床上多見，但臨床表現(xiàn)不典型，在臨床上有發(fā)展成甲狀腺癌( throid carcinoma，TC) 的可能性或出現(xiàn)壓迫癥狀。橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌較少,國內(nèi)報道其并發(fā)率為0.6%～23.8%，1992年6月至2010年6月我們共收治經(jīng)病理檢查證實的橋本病61例,其中并發(fā)甲狀腺癌8例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

橋本氏病合并甲狀腺癌8例，其中2例有頸淋巴結轉移者術前行細胞學穿刺證實，另6例為術中冷凍檢查證實。8例中男性2例，女性6例,年齡35～68歲,平均46歲,發(fā)病至就診2年～15年。 臨床表現(xiàn):8例甲狀腺均腫大或有結節(jié),甲狀腺區(qū)疼痛2例,伴有呼吸不暢及局部壓迫癥狀2例，甲狀腺機能亢進1例,聲嘶2例。甲狀腺彌漫性腫大Ⅰ～ Ⅱ度6例，Ⅲ度2例。術前有頸淋巴結腫大2例，B超提示均有甲狀腺結節(jié),直徑1.0～5.5 cm,3例合并細砂粒樣鈣化。

1.2 治療方法

8例均行手術治療。雙側甲狀腺全切除4例,一側全切除加對側次全切除3例,一側全切除加對側部分切除1例。8例均行峽部切除,清掃一側或雙側頸部淋巴結4例?；颊咝g后終生服用甲狀腺素片。

2 結果

術后病理檢查結果均判斷為橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌。其中甲狀腺乳頭狀腺癌6例,伴頸淋巴結轉移3例；濾泡狀癌2例，伴頸淋巴結轉移1例。1例濾泡狀癌術后半年出現(xiàn)肺轉移行Ⅰ131內(nèi)照射治療，病灶明顯縮小，帶瘤生存。全部病例術后隨訪6個月～18年,無局部復發(fā)，均生存至今。

3 討論

關于橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)病機制目前尚未十分清楚，主要有以下3種學說:①HD為甲狀腺癌的癌前病變;②HD與甲狀腺癌有共同病因,包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)和放射因素,提示甲狀腺癌可能與HD 同時發(fā)病或共存;③甲狀腺癌引起甲狀腺實質淋巴細胞浸潤。多數(shù)學者的觀點傾向于前2種機制共同作用[1]。

臨床上橋本氏病合并甲狀腺癌診斷困難,多由術中、術后病理檢查確診。對已確診的橋本氏病要檢查是否合并其他甲狀腺疾病,避免漏診。結合本組病例,我們認為,病史較長且近期腫瘤突然生長加速,或出現(xiàn)頸部壓迫癥狀如聲嘶、吞咽困難時,應高度懷疑伴有甲狀腺癌。甲狀腺核素掃描檢查為冷結節(jié),B 超提示頸部淋巴結黏連腫大,應高度懷疑橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌。CT 檢查橋本氏病一般表現(xiàn)為密度均勻影像,若腫瘤密度不均勻,邊界不規(guī)則或伴有頸部淋巴結轉移,應懷疑癌變;術中需常規(guī)行快速冷凍檢查,其確診率可達90 %以上[2],本組病例于術中探及可疑病灶經(jīng)術中快速冰凍確診。由于細針穿刺細胞學檢查損傷小,可重復使用,診斷率高,有學者認為,這是目前甲狀腺疾病確診率最高的檢查方法。

橋本氏病一般以非手術治療為主。橋本氏病的手術探查指征是:① 甲狀腺核素掃描示冷結節(jié); ② 甲狀腺腫大伴疼痛; ③ 頸部淋巴結腫大并黏連;④ 喉返神經(jīng)受累致發(fā)聲嘶啞; ⑤ 治療過程中仍有對稱和不對稱的甲狀腺增大; ⑥ 甲狀腺素治療后結節(jié)不縮小。對有頭頸部照射史等附加危險因素的患者手術指征還應放寬。估計術中有難以捫及的甲狀腺結節(jié),術前應行B超定位。術中仔細探查甲狀腺,切除結節(jié)或術前定位的部分甲狀腺組織并快速冷凍切片。若冷凍病理檢查結果為橋本氏病,則應切除峽部,以減輕甲狀腺壓迫,同時根據(jù)甲狀腺腺腫及結節(jié)情況行腺體部分切除術或結節(jié)切除術,盡量多保留甲狀腺組織。如術中快速冷凍切片確診為橋本氏病合并甲狀腺癌,則根據(jù)腫瘤大小、病灶類型、分化程度、浸潤和轉移,以及患者的身體狀況決定具體手術方案。術中應探查雙側頸鞘,切取腫大的淋巴結送快速冷凍切片檢查以決定是否行頸淋巴結清掃術。術中還應警惕雙側甲狀腺癌。術后予以大劑量甲狀腺素,定期隨訪,調(diào)整甲狀腺素用量。橋本氏病合并甲狀腺癌的預后較單純甲狀腺癌好。本組8例均無復發(fā)。文獻報道[3]癌灶旁的甲狀腺炎癥淋巴細胞浸潤以及血漿中淋巴細胞滲出,可抑制和減少癌細胞的遠處轉移。

[1] Zhu XL，Zhou XY，Zhu XZ.Brafv 599 emutation and RET/PTCrearrangements in papillary thyroid carcinoma〔J〕.Zhonghua Binglixue Zazhi，2005，34 (5) :270.

[2] 吳 唯,唐中華,呂新生，等.橋本病及其共存的甲狀腺疾病診治分析〔J〕 .中華普通外科雜志，2003,18(3) :173.

[3] Singh B，Shaha AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto′s thyroiditis with papillary throid carcinoma :impact on presentation，management，and outcome〔J〕.Surgery，1999，126(6) :1070.