陳 斌 林奎生 陳進(jìn)渠 蒲 斌

我國直腸癌患者中，70%的腫瘤位于腹膜返折以下，屬低位直腸癌[1，2]。對低位直腸癌(腫瘤距齒狀線≤ 4 cm)手術(shù)治療要求已從單純追求根治轉(zhuǎn)向治愈疾病兼顧保全功能。合理選擇保肛手術(shù)方式，改進(jìn)手術(shù)方法，可以保證良好的根治性，提高患者生活質(zhì)量。我院自2003年6月至2010年7月,對低位直腸癌患者經(jīng)腹完全分離直腸，離斷腫瘤近端腸管，將直腸經(jīng)肛門內(nèi)翻拖出，直線型吻合器切閉腫瘤遠(yuǎn)端，圓形吻合器行端端吻合進(jìn)行保肛手術(shù)，至今共治療29例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組29例，其中男性19例，女性10例。年齡27～65歲，中位年齡52歲。腫瘤下緣距齒狀線的平均距離為(3.0±0.5) cm(2.5～4.0 cm)。癌腫基底部侵犯直腸周徑1/2以下者26例，位于1/2～3/4 共3例，腫瘤最大直徑2～4.5 cm，術(shù)前CT、MRI檢查確定腫瘤局限于直腸壁內(nèi)，未侵及周圍組織和器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中經(jīng)腹在腸壁外用手感覺腫瘤下緣不清，難以確定腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣與腫瘤下緣距離，或者患者骨盆狹小，閉合器難以放入腫瘤遠(yuǎn)端。病理類型：管狀腺癌14例，乳頭狀腺癌10例，絨毛狀腺瘤癌變5例。分化程度：高分化12例，中分化14例，低分化3例。Dukes分期： A期8例，B期17例，C期4例。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，經(jīng)下腹正中或左側(cè)旁正中切口，游離乙狀結(jié)腸及其系膜，裸化腸系膜下動脈根部后切斷結(jié)扎，同法處理腸系膜下靜脈。紗布條結(jié)扎乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管，應(yīng)用TME技術(shù)分離直腸及其系膜，將直腸游離至盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，沿內(nèi)外括約肌間隙將直腸進(jìn)一步游離至齒狀線水平。距腫瘤15 cm近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端消毒備，口側(cè)斷端腸管置入吻合器抵釘座或做成J型儲袋(長7.5 cm)備吻合。遠(yuǎn)斷端腸管用粗絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，此粗線留置以備牽拉。肛門消毒，擴(kuò)肛至4指后經(jīng)肛門用長彎鉗，夾緊粗線，逐步向外拖出，腹部組可協(xié)助推頂預(yù)拖出的腸管，使乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、直腸及腫瘤從腸腔內(nèi)翻出肛門外。碘伏和溫蒸餾水沖洗拖出的腸管，距腫瘤遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm用閉合器關(guān)閉、切斷腸管，移去切除組織?；丶{復(fù)位直腸殘端。用大量蒸餾水及5-氟脲嘧啶溶液沖洗盆腔和遠(yuǎn)端腸管。將肛門皮膚向外牽拉，用33號管狀吻合器從肛門緩緩插入，盡可能推向近端，中心桿經(jīng)直腸殘端閉合線中點后方穿出，與近端結(jié)腸吻合。檢查遠(yuǎn)近側(cè)切割圈是否完整。用手拳向上推壓會陰部，抬高盆底，吻合口周圍漿肌層加強(qiáng)縫合。29例中22例乙狀結(jié)腸直接與肛管直腸吻合，7例采用乙狀結(jié)腸J儲袋肛管吻合。骶前放置引流管，術(shù)后5～7天拔除。

2 結(jié)果

全組患者均保肛成功，無手術(shù)死亡。術(shù)后病理檢查遠(yuǎn)切緣無癌細(xì)胞浸潤。吻合口距齒狀線平均距離為(1.2±0.2 )cm(0.5～2.0 cm)。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(3.4%)，術(shù)后第5天引流管出現(xiàn)少許糞汁，經(jīng)沖洗保持骶前引流管通暢、肛門內(nèi)置入粗引流管引流、對癥治療1個月后治愈。半年內(nèi)吻合口狹窄3例(10.3%)，經(jīng)擴(kuò)張后能正常排便。所有病例術(shù)后均有不同程度大便失禁或排便次數(shù)增多、排不盡感，1～6個月后逐步恢復(fù)正常。術(shù)后1個月內(nèi)小便均恢復(fù)正常。術(shù)后性功能：男性94.7% (18/19)保持勃起功能。本組患者隨訪6～60個月(平均30個月)，術(shù)后13個月盆腔復(fù)發(fā)1例(3.4%)，術(shù)后16個月吻合口復(fù)發(fā)1例(3.4%)，肝轉(zhuǎn)移4例(13.8%)，肺轉(zhuǎn)移3例(10.3%)。術(shù)后現(xiàn)已生存3～5年者17例，3年生存率為94.4% (17/18)，5年生存率為87.5% (7/8)。

3 討論

3.1 低位直腸癌保肛手術(shù)的理論依據(jù)

近年來，隨著對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識加深，大量的研究表明低位直腸癌主要通過直接浸潤以及淋巴擴(kuò)散的方式向上浸潤，向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤范圍絕大多數(shù)在1 cm以內(nèi)，超過2 cm的比例不超過2.5%，同時也證實切除直腸腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm與5 cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率以及生存率等并無顯著差異，而對少數(shù)高度惡性或已有廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散超2 cm的患者，即使遠(yuǎn)側(cè)腸管切除超過5 cm，也并不能改善其預(yù)后[2～4]。這為保肛提供了腫瘤學(xué)理論依據(jù)。另外，直腸緊貼于骶骨凹上呈彎曲，完全游離直腸達(dá)盆底后，直腸可延伸3～5 cm[1]。對排便功能方面的研究，大量的臨床實踐和盆底試驗表明正常的排便功能不僅與直腸黏膜的排便反射相關(guān)，同時還依賴肛管直腸環(huán)的括約肌功能以及其內(nèi)控制排便的感受器[3,5]。保肛手術(shù)后的直腸排便控制功能可以由結(jié)腸逐漸代償，只要完好地保留肛管皮膚、肛管括約肌、提肛肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，尤其是雙吻合器技術(shù)應(yīng)用，使超低位吻合更容易進(jìn)行。以上研究及臨床實踐均為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)。

3.2 低位直腸癌拖出式保肛手術(shù)對象的選擇和禁忌

①患者腫瘤下緣距齒狀線≥2 cm，經(jīng)腹難以確切保證腫瘤遠(yuǎn)切緣的安全距離或骨盆狹小無法置入吻合器切斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸或直腸腫瘤經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)肛門切除，病理檢查結(jié)果示癌變，需行補(bǔ)救手術(shù)，此時直腸殘留手術(shù)瘢痕，經(jīng)腹難以判斷腫瘤下緣者。對于腫瘤位置較高，經(jīng)腹可以準(zhǔn)確把握腫瘤遠(yuǎn)切緣的患者可經(jīng)腹離斷后直接吻合，不必采用該法；②腫瘤直徑≤直腸直徑1/2，否則腫瘤難于從腸腔內(nèi)套疊翻出肛門外，若瘤體較大，強(qiáng)行翻出過程中對瘤體擠壓明顯，易引起可能的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，不宜采用此法；③腫瘤Dukes分期最好為A期、B期，癌灶應(yīng)局限在直腸壁內(nèi)，沒有侵犯盆底肌或括約肌或周圍結(jié)構(gòu)(前列腺、陰道、膀胱)，或雖有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部病灶局限于腸壁內(nèi)仍可切除者；④癌細(xì)胞分化程度應(yīng)以高、中分化為主，低分化應(yīng)慎用。本組2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)均為低分化腺癌，這也說明腫瘤局部復(fù)發(fā)與腫瘤生物學(xué)特性關(guān)系密切；⑤FAP伴直腸癌，為確保徹底切除直腸黏膜，防止殘留息肉癌變，遠(yuǎn)切端需達(dá)齒狀線者；⑥堅決拒絕腹會陰切除腹壁結(jié)腸造口者。

3.3 操作要點和注意事項

①保肛手術(shù)必須嚴(yán)格按照腫瘤學(xué)原則進(jìn)行，不能單純?yōu)楸８赜绊懩[瘤切除的徹底性。②按無菌、無瘤原則，不接觸、銳性、熱性切除，熟悉解剖。③按TME技術(shù)分離直腸及其系膜，沿生理性解剖間隙分離可減少術(shù)中失血量和減輕副損傷，可以完整地保留排尿和性神經(jīng)功能。但TME不能取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃，直腸側(cè)韌帶位于直腸系膜區(qū)以外，沿著直腸側(cè)韌帶到髂內(nèi)動脈分支及閉孔淋巴結(jié)有一定的轉(zhuǎn)移率，因此還應(yīng)根據(jù)腫瘤情況選擇三間隙立體淋巴結(jié)清掃。④直腸遠(yuǎn)端游離一定要足夠充分，切斷肛尾韌帶，經(jīng)內(nèi)外括約肌間分離達(dá)到齒狀線水平，否則難以完全將腸管經(jīng)肛門翻出。遠(yuǎn)端直腸肛管裸化后應(yīng)確認(rèn)直腸縱肌完整，無小撕裂傷口或陰道破口。⑤保存好乙狀結(jié)腸邊緣動脈弓，保證下拉腸管血運(yùn)。口側(cè)腸管遠(yuǎn)端應(yīng)能無張力到達(dá)尺骨聯(lián)合下2 cm，可保證吻合后無張力。⑥拖出的直腸遠(yuǎn)端腸管離斷前對肛直腸進(jìn)行徹底沖洗，可避免腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞引起吻合口種植、復(fù)發(fā)。⑦管狀吻合器應(yīng)選擇直徑29～33 cm，降低吻合口狹窄發(fā)生率。在充分?jǐn)U肛至可容納4指后，吻合器緩緩輕柔插入，強(qiáng)行易撕裂腸壁肌層和黏膜層，導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏。將肛門皮膚向外牽拉，吻合器盡可能推向近端，可避免過多的直腸殘端或肛門內(nèi)括約肌和肛管皮膚被切除，有助于排便功能恢復(fù)。吻合器不要旋得太緊，安全刻度距離2.0～3.0 cm，使縫釘吻合時成正確B型，也避免吻合處腸管組織受壓榨。擊發(fā)前檢查無周圍組織夾入，腸管無扭曲。⑧吻合完成退出要緩慢、輕柔，吻合圈是否完整。檢查吻合口有無滲血，檢查吻合口有無裂開可采用充氣試驗。如果吻合口不確實或發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏，用手拳向上推壓會陰部可以提高盆底2～4 cm，絲線加強(qiáng)縫合修補(bǔ)吻合口和直腸閉合端；若吻合部位太深、盆腔窄小、患者肥胖、肌肉強(qiáng)度大，經(jīng)腹加強(qiáng)縫合困難者，可經(jīng)肛門對吻合口加強(qiáng)縫合。⑨肛門內(nèi)可置入粗引流管，使肛管開放，排出殘留腸腔內(nèi)容物、氣體、糞便，減低腸腔壓力，防止腸腔內(nèi)壓力上升超過吻合口耐受力出現(xiàn)吻合口漏。尤其是在術(shù)前有不全性腸梗阻，近端結(jié)腸水腫，肝硬化低蛋白血癥，貧血者。本組有1例出現(xiàn)吻合口漏，原因有以下幾個方面：一是與吻合器推頂時用力過大，腸壁肌層或黏膜撕裂；二是患者近端結(jié)腸水腫、貧血；三是結(jié)腸黏膜為移行上皮細(xì)胞，而齒狀線下方黏膜為角化的鱗狀上皮細(xì)胞，分別為胚胎發(fā)生的內(nèi)、外胚層，不同源組織細(xì)胞愈合能力差。

經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術(shù)做為低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)式之一，它解決了低位直腸癌根治與功能間的矛盾，確保了切緣無腫瘤殘留，保留了肛管括約肌和肛提肌功能的完整性和健全，也保留了齒狀線下肛管上皮及其控便功能(感受器)的完整，達(dá)到施行保肛手術(shù)原則，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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