李龍霞 王 鵬 劉秀珍

食管賁門狹窄以前采用球囊擴(kuò)張治療，短期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效差[1]。自2002年以來(lái)，我科應(yīng)用內(nèi)鏡直視下放置食管內(nèi)支架治療食管賁門狹窄55例，臨床療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組55例患者，男性44例，女性11例，年齡48～83歲；其中食管癌41例，賁門部胃底癌9例，食管癌性狹窄伴有食管氣管瘺5例；病變范圍4～11 cm，病變部位上段7例，中段32例，下段16例；按吞咽困難分級(jí)，病變Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)14例。所有病例均因沒(méi)有手術(shù)指征或因患者不愿手術(shù)而接受支架治療，其中47例在放支架之前接受擴(kuò)張治療。

1.2 操作方法

①所有患者術(shù)前均常規(guī)接受血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖和鋇餐檢查，以了解患者一般情況及病變部位和長(zhǎng)度，且均經(jīng)病理檢查確診。②術(shù)前15～30 min給予肌注安定10 mg，山莨菪堿10 mg及咽部麻醉劑，首先插入通過(guò)胃鏡活檢孔帶有導(dǎo)絲的胃鏡，內(nèi)鏡(OlympusGIF-XQ 160 型電子內(nèi)鏡)直視下用活檢鉗把導(dǎo)絲送入病變段遠(yuǎn)端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用氣囊擴(kuò)張器將病變段擴(kuò)張至1.0～1.2 cm，胃鏡能通過(guò)狹窄段進(jìn)入胃腔內(nèi)，退出擴(kuò)張器，保留引導(dǎo)導(dǎo)絲；觀察擴(kuò)張后食管通暢程度并測(cè)量腫瘤近遠(yuǎn)端距門齒的距離，根據(jù)鋇餐及胃鏡測(cè)量的距離選擇合適的支架，沿導(dǎo)絲送入支架置入器至腫瘤遠(yuǎn)端，通過(guò)胃鏡監(jiān)視腫瘤近端支架的位置，確認(rèn)支架近端高于腫瘤近端1.5～2.0 cm，并能完全覆蓋腫瘤后逐漸釋放支架。釋放支架后，退出支架置入器及導(dǎo)絲，再次插入胃鏡檢查支架位置，如位置不理想，則及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。③術(shù)后禁食24 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素、黏膜保護(hù)劑，疼痛較重者可應(yīng)用止痛劑，次日進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食并行鋇餐檢查，觀察食管通暢情況及支架位置。

2 結(jié)果

本組55例共置入支架55枚，全部一次置放成功，放置位置準(zhǔn)確無(wú)誤，置入后支架膨脹良好。所有患者術(shù)后進(jìn)食困難均明顯改善，無(wú)嚴(yán)重出血、穿孔及心肺功能障礙等并發(fā)癥；但均有不同程度隱痛不適，少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛較劇，肌注鎮(zhèn)靜止痛劑后緩解。5例食管氣管瘺者置入帶膜支架后瘺口即刻消失，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，生活質(zhì)量提高。大部分病例在生存期內(nèi)均能維持支架通暢，生存期為4～26個(gè)月。

3 討論

3.1 內(nèi)鏡直視下支架置入的適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：①對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期食管癌及賁門胃底癌引起的食管狹窄，賁門口狹窄造成進(jìn)食障礙或伴食管、氣管、縱隔瘺的患者；②食管及賁門胃底手術(shù)以后或放療引起的瘢痕狹窄以及腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄；③部分良性食管狹窄，包括賁門失弛緩癥，手術(shù)后吻合口狹窄以及化學(xué)灼傷。作為晚期食管賁門惡性腫瘤的姑息性治療，支架應(yīng)用無(wú)絕對(duì)禁忌證，但如有以下情況應(yīng)慎用：①嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，且病情不穩(wěn)定者慎用；②嚴(yán)重惡病質(zhì)，全身情況極差，肝腎功能不良，估計(jì)生存時(shí)間在數(shù)周到1個(gè)月內(nèi)者；③存在多發(fā)性消化道狹窄或梗阻；④80歲以上的老年患者。

3.2 內(nèi)鏡直視下置入支架的優(yōu)點(diǎn)

以往放置支架治療食管賁門狹窄多在X線監(jiān)視下進(jìn)行，操作復(fù)雜，不能直視病變情況和操作全過(guò)程，不能及時(shí)觀察術(shù)中出血情況，置入成功率較低，而且需臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師共同合作才能完成，不便開展工作；同時(shí)也增加患者與操作人員的X線損傷，現(xiàn)已被內(nèi)鏡直視下支架置入術(shù)所取代。內(nèi)鏡直視下支架置入術(shù)安全性好，成功率高；且可由內(nèi)鏡醫(yī)師單獨(dú)完成，便于開展工作，又可避免患者與操作者X線損傷[2，3]。采用此方法可使導(dǎo)絲順利通過(guò)狹窄部，準(zhǔn)確測(cè)量病變范圍，有利于正確選擇支架的類型及長(zhǎng)度；而且避免了反復(fù)多次插鏡；支架定位準(zhǔn)確，在操作過(guò)程中如遇到出血、穿孔等并發(fā)癥或支架移位等則能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。支架放置后可及時(shí)檢查食管通暢情況，如發(fā)現(xiàn)支架膨脹不理想，則可直接由活檢孔道送入氣囊擴(kuò)張器在狹窄局部進(jìn)行擴(kuò)張，從而提高成功率，但延長(zhǎng)了操作時(shí)間。選用性能好的支架是保證充分膨脹的關(guān)鍵。本組55例食管支架均一次置入成功，支架定位未出現(xiàn)明顯偏差，所有支架膨脹良好；術(shù)后3天內(nèi)患者吞咽困難及進(jìn)食嗆咳等癥狀均明顯改善或消失，其中5例食管氣管瘺者置入帶膜支架后瘺口即刻消失，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量得到明顯改善和提高。應(yīng)注意的是：在行無(wú)痛性內(nèi)鏡置入支架時(shí)，因患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，不能有效地排出分泌物，有可能引起窒息。一般在清醒狀況下放置比較安全。

3.3 內(nèi)支架置入后并發(fā)癥及處理

內(nèi)支架作為異物置入人體食管，不可避免要出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有以下幾種[4]。疼痛：最為常見，可表現(xiàn)為放置后胸骨后悶脹隱痛，一般可以忍受，但因內(nèi)支架強(qiáng)行擴(kuò)張?jiān)斐墒彻芗铀毫押推茐馁S門原有的生理結(jié)構(gòu)造成的疼痛則較為劇烈，常需用鎮(zhèn)靜止痛劑處理。本組所有病例都出現(xiàn)不同程度的疼痛，其中13例患者疼痛較劇烈，需給予鎮(zhèn)靜止痛處理。出血：一般為局部黏膜損傷后少量出血，支架壓迫食管壞死可以延遲發(fā)生，主動(dòng)脈或縱膈內(nèi)大出血的發(fā)生可以致命，但較少見。出血發(fā)生率為0～3%。本組無(wú)大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，黏膜損傷后的少量出血除常規(guī)給予制酸劑外未作其他特殊處理。支架移位、滑脫：發(fā)生率為3%～13%，術(shù)后應(yīng)盡量避免劇烈嘔吐，禁食冷食，防止內(nèi)支架在低溫下變形、收縮、滑脫，內(nèi)支架直徑要比最窄處粗5 mm以上，長(zhǎng)度一定要適宜。覆膜的支架不僅有效地阻止腫瘤組織通過(guò)網(wǎng)孔向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，避免了短期內(nèi)(一般2～3個(gè)月)因堵塞腔管導(dǎo)致再次梗阻，有效地延長(zhǎng)了使用期，同時(shí)可以達(dá)到堵瘺的目的。雖然覆膜支架因附壁固定力差，較無(wú)膜支架更易移位，但仍為目前臨床上首選。一旦出現(xiàn)支架移位，可及時(shí)取出支架重放，或在支架上方再疊放。本組未發(fā)現(xiàn)支架移位、滑脫，可能與病例的數(shù)量、病例的選擇及術(shù)后隨訪有關(guān)。食物團(tuán)塊堵塞支架：術(shù)后應(yīng)盡量避免食用堅(jiān)硬、富纖維素、有黏性食物，一旦食物嵌塞可用擴(kuò)張的球囊將食物推入胃內(nèi)，或在胃鏡下沖洗將團(tuán)塊取出。本組出現(xiàn)7例，在胃鏡下處理后得到很好解決。食管穿孔：發(fā)生率為0～7%，多發(fā)生在擴(kuò)張時(shí)，也可發(fā)生在支架置入時(shí)，導(dǎo)絲穿透腫瘤。因此，在操作中動(dòng)作要輕柔，遇到阻力后不要強(qiáng)行放置；擴(kuò)張后盡量能夠進(jìn)入胃腔，以明確安全導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)。另外，國(guó)內(nèi)使用的支架形態(tài)各異，但大多使用腹膜雙喇叭口型，其支架端口較銳利，置入后因腫瘤的存在而致定位后其縱膈與食管不平行，對(duì)食管黏膜產(chǎn)生較強(qiáng)的切割作用，易致疼痛、食管潰瘍及穿孔發(fā)生，故選用上下端口呈燈籠狀者較好。本組未出現(xiàn)食管穿孔。胃食管返流：多見于食管下端及賁門口支架，因正常賁門下括約肌功能被破壞，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流入食管，可采用頭高腳低位預(yù)防。

內(nèi)鏡直視下放置食管支架適應(yīng)證廣泛，患者易接受。術(shù)后再梗阻的常見原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)及肉芽組織增生[5]。內(nèi)鏡下射頻治療和支架再置入是治療再狹窄有效的姑息治療，兩者的療效相當(dāng)，射頻治療可反復(fù)使用。李兆申等研究認(rèn)為，肉芽腫形成再狹窄一般在支架置入后3～4周開始，故良性狹窄的患者支架應(yīng)在3周后取出。術(shù)后聯(lián)合放射治療不僅能延長(zhǎng)患者生存期，而且也有助于維持支架的通暢，提高生存質(zhì)量。聯(lián)合血管介入化療可降低再狹窄的發(fā)生率[6]。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿接受手術(shù)治療的患者，支架置入具有起效快，維持效果好，操作方便成功率高等特點(diǎn)，可在多數(shù)醫(yī)院胃鏡室推廣應(yīng)用。

[1] 高 銳，任憲偉，張春江，等.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療賁門癌術(shù)后狹窄171例分析〔J〕.中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(24)：5953.

[2] 蘇 瓊.經(jīng)胃鏡下食管支架置入術(shù)在治療食管狹窄中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(5)：551.

[3] 劉紅云，張德龍.內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張并支架置入術(shù)32例報(bào)告〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(7)：753.

[4] 程英升,茅愛斌,楊仁杰,等.胃腸道狹窄或梗阻內(nèi)支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥及處理〔J〕.介入放射學(xué)雜志,1998,7(1):17.

[5] 劉變英，張伯生.內(nèi)鏡下治療食管狹窄和瘺〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(3)：169.

[6] 劉光先，潘其聲，姜 平.合金支架置入結(jié)合血管化療治療食管癌性狹窄〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(2)：121.