尹宜發(fā)，豐大利，周海波

(宜昌市腫瘤醫(yī)院，湖北宜昌443000)

原發(fā)性肝癌(PLC)是常見的惡性腫瘤之一，病死率高，早期診治是提高生存期的關(guān)鍵。但早期肝癌患者多無癥狀或癥狀不典型，早期診斷困難。因此，肝癌的早期篩查越來越引人矚目。

1 肝癌篩查的概況

從1972年以來，我國(guó)的肝癌早期篩查大致經(jīng)歷了如下三個(gè)階段:①1972～1981年:采用檢測(cè)甲胎蛋白(AFP)的方法在自然人群中篩查肝癌。開創(chuàng)了“小肝癌”并引申為“亞臨床肝癌”的研究。②1982～1991年:隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是實(shí)時(shí)超聲的臨床應(yīng)用，使得肝癌診斷的準(zhǔn)確率大為提高。而隨著肝炎與肝癌關(guān)系認(rèn)識(shí)的提高，通過大量臨床流行病學(xué)研究證明，HBV陽性或慢性肝炎患者為肝癌的高危對(duì)象，其肝癌檢出率較自然人群篩查高35倍。③1992年至今:開始注重在固定人群中的定期篩檢，根據(jù)對(duì)肝癌自然病程的研究，主張對(duì)肝癌高危對(duì)象的篩查為每6個(gè)月1次。

2 篩查問題分析

2.1 篩查標(biāo)志物的選擇 評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩查試驗(yàn)時(shí)，首先要考慮的是診斷技術(shù)的正確性和其產(chǎn)生的效價(jià)比。Seung等［1］定義了肝癌篩查的標(biāo)志物:即這個(gè)標(biāo)志物應(yīng)該是在疾病發(fā)生之前或者是在早期便有出現(xiàn)或者升高等異常，并且對(duì)治療的預(yù)后有一定提示作用。另外，作為大規(guī)模篩查的標(biāo)志物，應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)、便利、實(shí)用的。

國(guó)內(nèi)的研究表明，HBV感染是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的三大危險(xiǎn)因素之一。將HBsAg陽性作為肝癌高危因素對(duì)人群篩查，對(duì)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療有一定價(jià)值，且有可能降低高發(fā)區(qū)的肝癌發(fā)病率。AFP是一種較為特異的肝癌腫瘤標(biāo)志物。1963年首次發(fā)現(xiàn)后就被廣泛地應(yīng)用于PLC的臨床診斷。血清AFP的測(cè)定是原發(fā)性肝癌的診斷、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及評(píng)價(jià)療效的主要手段，其特異性強(qiáng)、靈敏度高，70%以上的患者呈AFP陽性。大部分患者呈持續(xù)性高水平升高，已被證實(shí)是發(fā)現(xiàn)早期PLC的主要手段［2］。但在臨床實(shí)踐中，AFP異常而需與其他良惡性疾病相鑒別，以排除假陽性?？筛鶕?jù)AFP與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)的絕對(duì)值及其相應(yīng)關(guān)系、AFP的動(dòng)態(tài)變化做排除性診斷。

我國(guó)PLC病例中，約有30%為AFP陰性，B超的應(yīng)用可解決AFP陰性的肝痛病例漏檢問題。李修蕃等［3］對(duì)156例年齡30歲以上，有肝腫瘤家族史、乙型肝炎表面抗原陽性以及肝硬化患者等肝癌高危人群每半年進(jìn)行一次甲胎蛋白(AFP)和實(shí)時(shí)超聲檢查。結(jié)果查出肝癌13例，其中10例為早期肝癌，3例為中、晚期肝癌。陳欽艷等［4］對(duì)30～55歲農(nóng)村居民抽樣，檢測(cè)HBsAg及HBsAg陽性者甲胎蛋白(AFP)，選取3 007名HBsAg陽性、AFP陰性者進(jìn)入研究隊(duì)列，每半年進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物、ALT、AFP檢測(cè)和肝臟B超檢查及肝癌隨訪，發(fā)現(xiàn)AFP平均陽性率為2.18%。B超平均異常率為34.67%，占異常人次的35.78%。AFP陽性率及B超異常率隨ALT水平升高而增加。Masatoshi等［5］的研究也得到類似結(jié)論。AFP和/或B超體檢初步診斷肝癌的符合率為88.46%。但這種方法雖適用于城市或單位的體檢篩查，現(xiàn)階段在農(nóng)村推廣似有一定難度。另外，有報(bào)道提示，AFP的假陽性者血清唾液酸對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性高，而AFP試驗(yàn)陰性者，其陽性率仍達(dá)71.43%，被認(rèn)為系較好的原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷的標(biāo)志物。

2.2 篩查方案、目標(biāo)人群及間隔時(shí)間 80年代國(guó)際上首先提出了選擇特定的高危人群進(jìn)行肝癌篩檢的概念。在這個(gè)階段，我國(guó)明確提出啟東的肝癌高危險(xiǎn)人群為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性的30～59歲的男性。陳建國(guó)等［6］總結(jié)近40 a的現(xiàn)場(chǎng)研究和實(shí)踐篩查經(jīng)驗(yàn)亦指出，HBsAg陽性者確為肝癌的高危險(xiǎn)人群;AFP是迄今為止最好的肝癌診斷標(biāo)志物;AFP檢測(cè)加B超檢查仍為現(xiàn)在最佳的人群篩查方法。黃天壬等［7］于2004～2006年對(duì)廣西西南部的肝癌高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)和廣西中部的一個(gè)肝癌病死率相對(duì)低發(fā)的地區(qū)20～54歲人群進(jìn)行肝病現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30歲以上男性HBsAg攜帶者的肝癌檢出率明顯增高。多項(xiàng)研究表明，HBsAg攜帶人群中ALT異常升高、AFP陽性及B超異常的30歲以上男性患肝癌的幾率非常高［8］，加強(qiáng)對(duì)這部份人群的篩查能促進(jìn)肝癌的防治。

肝癌篩查時(shí)間的確立是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的主要環(huán)節(jié)，而每次復(fù)查間隔時(shí)間的長(zhǎng)短，直接關(guān)系到肝癌高危篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量。日本建立了比較好的肝癌早期篩查模式:對(duì)于高危人群進(jìn)行每3個(gè)月1次的B超檢查以及每月1次的血清肝癌標(biāo)志物檢測(cè)［9］。Bruix等［10］指出肝癌篩查以每六個(gè)月一次的B超檢查配合腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)是必要的。陳金洋［8］認(rèn)為應(yīng)根據(jù)五項(xiàng)指標(biāo)、AFP、肝臟B超的結(jié)果決定復(fù)查間隔時(shí)間。通過實(shí)踐工作研究和大量資料分析認(rèn)為，在保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量和考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，肝癌高危篩查以半年1次較為合理。

2.3 篩查的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益 有學(xué)者研究年輕人肝癌(40歲以下)的臨床特征，預(yù)后和患者生存的分析后得出結(jié)論，肝癌的早期篩查很有必要，能夠很大程度上改善預(yù)后，尤其對(duì)于乙肝表面抗原陽性患者。對(duì)HBsAg陽性者實(shí)施一年2次的血檢和B超(彩超)復(fù)查。對(duì)AFP異常者實(shí)施臨床隨訪復(fù)查，結(jié)果提示3 a篩查使早期診斷率達(dá)70.31%［6］。另有研究表明每半年的篩查能減少37%的肝癌病死率［11］。楊秉輝等［12］的研究認(rèn)為篩查組中生存3 a以上的病例皆得益于篩查帶來的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療結(jié)果。

張博恒等［13］研究結(jié)果表明:①肝癌患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可延長(zhǎng)患者生命，為社會(huì)創(chuàng)造更多的效益;②選取發(fā)病率高的人群是保證篩查效果的重點(diǎn)之一。在男性高危對(duì)象中篩查，可減低醫(yī)療成本，又可獲得良好的效果。對(duì)女性高危對(duì)象中是否篩查應(yīng)慎重。提高依從性可明顯增加篩查的效果，所以推廣肝癌篩查在目前醫(yī)療資源有限的情況下，既可合理利用醫(yī)療資源，又可很大程度降低肝癌的病死率。

總之，在肝癌高危人群HBsAg陽性者，特別是ALT、B超異常且AFP陽性者進(jìn)行肝癌篩查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌;通過積極治療可明顯提高遠(yuǎn)期生存率。

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