秦成勇，劉 瑾

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)腸道功能的認(rèn)識(shí)偏重于營(yíng)養(yǎng)物的消化、吸收。通常所稱的“腸衰竭”是指腸消化吸收功能因各種原因產(chǎn)生了障礙，包括短腸綜合征、吸收不良綜合征、慢性腹瀉、假性腸梗阻及慢性炎癥性腸病等。通常認(rèn)為，危重癥患者胃腸處于休眠狀態(tài)。近年來(lái)，對(duì)腸道功能和腸衰竭的認(rèn)識(shí)有了新的進(jìn)展。腸道在消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，能維持腸道菌群穩(wěn)定，防止腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，后者是導(dǎo)致全身炎癥應(yīng)答綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)的一個(gè)重要因素。因此腸黏膜屏障功能已成為判斷危重患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

1 腸衰竭患者的腸黏膜功能特點(diǎn)

1981年，F(xiàn)leming等首次提出腸衰竭的定義:有功能腸管減少到難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低限度。2001年，Nightingale將腸衰竭的定義更新為由于腸道吸收能力的降低，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)以維持機(jī)體健康與生長(zhǎng)發(fā)育。上述腸衰竭的定義均偏重于腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收功能。但腸道除消化吸收功能外，還具有免疫調(diào)節(jié)、激素分泌等功能;與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝、脾等免疫器官相比較，腸道是人體必不可少且最大的免疫功能器官。腸黏膜屏障能保護(hù)機(jī)體免受食物抗原、微生物及其產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物的損害，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腸黏膜屏障功能障礙可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入組織器官和血液循環(huán)。許多危重疾病后期并發(fā)的感染多源于腸道細(xì)菌移位。目前臨床上對(duì)腸黏膜屏障功能和免疫功能更加重視。腸道菌群易位導(dǎo)致的腸源性感染和細(xì)胞因子的產(chǎn)生可導(dǎo)致SIRS甚至MODS。因此在腸衰竭的定義中應(yīng)加入腸黏膜屏障功能。目前認(rèn)為腸道是誘發(fā)SIRS/CARS-MODS-MOF的啟動(dòng)者，腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的“中心器官”，也是MODS的靶器官。

2 腸黏膜屏障損傷在腸衰竭發(fā)生中的作用

正常情況下，腸黏膜深層主要寄居著厭氧菌，中層為類桿菌、消化鏈球菌，表層是大腸桿菌、腸球菌等。腸道內(nèi)益生菌與致病菌之間相互依賴相互制約，構(gòu)成了腸黏膜生物屏障。專性厭氧菌緊貼在腸黏膜表面，能阻止表層具有潛在致病性的需氧菌或外來(lái)菌直接黏附于腸黏膜細(xì)胞。

腸道是體內(nèi)最大的貯菌庫(kù)和內(nèi)毒素庫(kù)。正常情況下，胃腸道黏膜能有效地阻擋腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位到其他組織。腸道黏膜屏障中的任一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，使腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素穿過(guò)腸黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)，定植于腸道以外的組織(多為腸系淋巴結(jié)、肝、脾和血液等)，引起腸源性感染，稱為細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有許多證據(jù)表明，腸功能衰竭時(shí)發(fā)生腸細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。許多危重患者、骨髓移植、白血病、嚴(yán)重?zé)齻幕颊撸词挂炎≡跓o(wú)菌病房或靜脈應(yīng)用抗生素治療，其主要死亡原因仍為感染，而感染的細(xì)菌為寄生于腸道的菌群。腸黏膜屏障功能障礙的常見(jiàn)原因:①腸道正常菌群的改變;②宿主免疫力降低;③腸黏膜理化損傷。包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大出血、休克、感染、抗生素的大量應(yīng)用、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、低蛋白血癥等均可損傷腸黏膜屏障。

3 腸衰竭與SIRS、MODS

SIRS是各種內(nèi)外源性炎癥介質(zhì)所造成的高代謝、高動(dòng)力循環(huán)及過(guò)度炎癥等一系列連鎖反應(yīng)，是體內(nèi)促炎一抗炎自穩(wěn)失衡。SIRS的最終導(dǎo)致MODS和MOF。目前認(rèn)為胃腸道是SIRS的樞紐器官、炎性介質(zhì)的擴(kuò)增器。危重疾病患者腸黏膜自身防護(hù)機(jī)制的消弱、損傷因素增強(qiáng)、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等共同作用，導(dǎo)致腸黏膜缺血、缺氧，腸黏膜損傷，腸黏膜通透性增加導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素橫向和縱向移位，促進(jìn)炎癥因子和細(xì)胞介質(zhì)釋放。

內(nèi)毒素為革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的脂多糖，分子量明顯小于細(xì)菌，即使腸粘膜通透性輕微增加，內(nèi)毒素也可通過(guò)腸黏膜屏障經(jīng)過(guò)門靜脈進(jìn)入肝臟，由kupffer細(xì)胞清除，若內(nèi)毒素量過(guò)多或肝病導(dǎo)致kupffer細(xì)胞功能減退，便可形成腸源性內(nèi)毒素血癥，細(xì)菌移位常發(fā)生于內(nèi)毒素移位之后。內(nèi)毒素可激活kupffer細(xì)胞促進(jìn)一系列內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 和氧自由基等。INF-γ 可刺激 NO 生成增多而破壞腸上皮的通透性，更易導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，造成組織和器官損害，誘發(fā)SIRS甚至MODS。反之SIRS、MODS導(dǎo)致腸黏膜血流灌注降低，進(jìn)一步加重腸黏膜屏障功能損害，使遠(yuǎn)端腸道成為細(xì)菌和毒素的積蓄地，形成惡性循環(huán)。因此，腸道既是SIRS的起始器官，又是SIRS的靶器官。