陳彩萍，徐 承

(蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

2005年，美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟病協(xié)會(AHA)在成人慢性心力衰竭診斷與治療指南［1］中將有明顯心力衰竭表現(xiàn)而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正?；颍?5%的患者，稱之為射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)。近年研究發(fā)現(xiàn)20% ～60%的慢性心力衰竭患者為HFNEF，多見于老年及女性，有高血壓、肥胖、糖尿病、房顫者。目前臨床上尚無治療HFNEF的特效藥物。2008年1月～2010年12月，我們共收治HFNEF患者57例，其中30例采用替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 57例心功能Ⅰ～Ⅲ級HFNEF患者，男24例，女33例;年齡53～78歲。原發(fā)性高血壓34例、冠心病16例、肥厚型心肌病7例。合并糖尿病20例。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)［2］:①入院時有胸悶、氣急;②胸片見兩肺紋理增粗，顯示為不同程度的肺淤血;③入院后72 h內(nèi)心超檢查LVEF＞45%，左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)＜97 ml/m2;④血漿腦納肽(BNP)＞200 pg/ml或心電圖見房顫或心超見左室肥厚或左室舒張早期二尖瓣脈沖多普勒血流速度與組織多普勒二尖瓣環(huán)運動速度的比值(E/E’)＞15。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能堅持用藥及隨訪者;②嚴(yán)重肺氣腫和快速房顫影響超聲心動圖檢查結(jié)果;③肝功能損害及血肌酐＞215 mg/ml;④嚴(yán)重心瓣膜病:主要包括二尖瓣狹窄、輕度以上二尖瓣關(guān)閉不全及主動脈瓣關(guān)閉不全。所有患者均經(jīng)超聲心動圖檢查在心尖雙平面應(yīng)用改良Simpson法測得LVEF。將57例患者隨機分為治療組30例和對照組27例，兩組一般資料有可比性。

1.2 治療及觀察方法 兩組患者均加強休息、限鹽、積極治療心力衰竭發(fā)病原因及誘因;口服氨氯地平5 mg，1次/d。治療組加服替米沙坦80 mg，1次/d。8周后觀察兩組患者癥狀、體征的變化;抽取靜脈血5 ml，分離血漿，采用熒光免疫法檢測血漿腦納肽(BNP)水平;應(yīng)用HP SONOS 5500型彩色超聲診斷儀檢測并計算 LVEF、LVEDVI、E/E’。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。組間比較采用ANOVA及兩兩比較法，配對資料用配對t檢驗。P≤0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

治療8周后兩組臨床癥狀及體征均有不同程度改善。治療組及對照組 LVEF分別為60.1% ±1.98%、55.7% ±1.66%，LVEDVI分別為(89.2 ±1.18)、(92.1 ± 2.18)ml/m2、E/E’分別為 15.5 ±3.2、16.9 ± 2.5，BNP 分別為(602 ± 101)、(671 ±121)pg/ml，P 均 ＜0.05。

3 討論

HFNEF的臨床表現(xiàn)無顯著特異性，氣短常常是最早出現(xiàn)的癥狀。其主要病理特點表現(xiàn)為左室主動松弛能力受損，心室壁僵硬度增加，左室充盈減低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鈣超載導(dǎo)致左室心肌主動松弛受損及心肌僵硬度增加是其發(fā)生發(fā)展的兩個主要原因［3，4］。HFNEF 的基礎(chǔ)疾病主要是高血壓和冠心病。高血壓易感人群左室松弛能力受損可能早于左室肥厚，甚至早于高血壓出現(xiàn)。慢性心肌缺血可引起心肌頓抑或冬眠，心肌細(xì)胞凋亡增加以纖維結(jié)締組織代替，使局部心肌收縮及舒張功能不良。肥厚性心肌病患者心肌細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白或細(xì)胞內(nèi)骨架蛋白突變引起心肌的舒縮功能異常。并發(fā)2型糖尿病者胰島素抵抗可改變心肌代謝和血管內(nèi)皮功能。

治療HFNEF短期目標(biāo)是減輕HFNEF的臨床癥狀，如減輕肺淤血和心搏量下降引起的胸悶氣急、活動耐力下降;長期目標(biāo)是預(yù)防和治療引起舒張功能不全的因素，如控制血壓、改善心肌缺血、控制心室率、治療糖尿病等?？捎盟幬锇ˋCEI或ARB、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等。氨氯地平為第三代鈣離子拮抗劑，是目前治療心衰的常用藥物，通過抑制跨膜鈣離子內(nèi)流，降低血管壁細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，從而達(dá)到擴張血管降壓的目的，并能抗動脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，增加動脈彈性。替米沙坦是一種特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以顯著降低BNP及E/E’，且與用藥時間呈正相關(guān)，這可能與替米沙坦能降低血壓及心臟后負(fù)荷，減少動脈壁的厚度與僵硬性，減弱血管緊張素Ⅱ?qū)跔顒用}的收縮作用，從而改善心功能，提高心肌的順應(yīng)性，改善血脂、血糖代謝情況有關(guān)。本研究結(jié)果顯示治療8周后治療組患者心功能和BNP明顯優(yōu)于對照組，說明替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療HFNEF療效確切。

目前雖然還沒有針對HFNEF大規(guī)模的隨機、雙盲、對照、多中心的臨床試驗［6］，但從小樣本的臨床調(diào)查及經(jīng)驗性治療方法推知，病因預(yù)防及抗心室重構(gòu)治療對HFNEF的防治至關(guān)重要。

［1］Sharon AH，William TA，Marshall HC，et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult［J］.Circulation，2005，112(12):1825-1852.

［2］Paulus WJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Hear Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2007，28(20):2539-2550.

［3］Zile MR，Brutsaert DL.New concepts indiastolic dysfunction and diastolic hert failure:part II causal mechanisms and treatment［J］.Circulation，2002，105(12):1503-1508.

［4］Kass DA，Bronzwaer JG，Paulus WJ.What mechanisms underlie diastolic dysfunction in heart failure［J］.Circ Res，2004，94(12):1533-1542.

［5］Yip GW，Wang M，Wang T，et al.The Hong Kong diastolic heart failure study:a randomised controlled trial of diuretics，irbesartan and ramipril on quality of life，exercise capacity，left ventricular global and regional function in heart failure with a normal ejection fraction［J］.Heart，2008，94(5):573-580.

［6］劉啟明，崔永亮，陳麗華.射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的研究進(jìn)展［J］.國際心血管病雜志，2009，36(3):148-150.