姬偉鳳

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）指的是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕或阻斷機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。FTS的核心是控制應(yīng)激反應(yīng)，目的是加速患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，前提是不增加返院率，結(jié)果是住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低。因其可使外科疾病的診療過程變得 “快”、“好”、“省”，F(xiàn)TS自20世紀(jì)90年代末在歐美國(guó)家興起后備受外科醫(yī)師的推崇。

腸瘺是胃腸外科常見疾病，其病理生理改變較復(fù)雜，通常涉及到感染、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)和器官功能障礙等多方面的問題，具有臨床表現(xiàn)多樣化，并發(fā)癥嚴(yán)重，治療處理困難，住院時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，恐懼心理嚴(yán)重等特點(diǎn)。因此，縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高治療效果和護(hù)理水平等，腸瘺成了胃腸外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。近年來，快速康復(fù)外科新理念在腸瘺治療中的應(yīng)用和護(hù)理，已成了胃腸外科臨床治療護(hù)理的重要課題?，F(xiàn)將腸瘺治療中的快速康復(fù)外科新理念介紹如下。

1 遵循傳統(tǒng)治療原則改進(jìn)治療以促進(jìn)早期康復(fù)

臨床治療腸瘺患者，不但采取非手術(shù)治療的方法促進(jìn)腸瘺的自行愈合，也為促進(jìn)腸瘺患者的快速康復(fù)采用了免疫抑制和生物補(bǔ)片封堵的方法進(jìn)行治療。免疫抑制劑在治療腸瘺中不僅為機(jī)體提供能量，也可以調(diào)控機(jī)體的炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能；生物補(bǔ)片的應(yīng)用能更穩(wěn)定地促進(jìn)腸瘺的愈合，特別是在腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)切除封堵，提高了臨床腸瘺治療成功率。早期對(duì)不能耐受手術(shù)治療的腸瘺患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療，封閉負(fù)壓吸引，有部分腸瘺在早期即可治愈；但是仍有部分腸瘺的患者不能自行愈合，需要對(duì)其進(jìn)行非確定性手術(shù)，手術(shù)的時(shí)間需要漫長(zhǎng)的等待，臨床工作中醫(yī)師希望通過早期實(shí)施確定性手術(shù)，加速腸瘺患者的快速康復(fù)，臨床確定性手術(shù)通過對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的掌握，使治療得到滿意效果，從而加速腸瘺患者的早期康復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

FTS使患者術(shù)前禁食和禁水的時(shí)間分別提前到術(shù)前6 h和2 h，臨床此項(xiàng)常規(guī)的變化，能有效地減輕患者術(shù)前口渴、饑餓及術(shù)后胰島素的抵抗，使之處于一個(gè)更合理的合成代謝狀態(tài)，為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。FST不對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)尿。臨床近幾年工作中，為避免術(shù)前導(dǎo)尿這種不良應(yīng)激信息的刺激，采取了術(shù)中麻醉效果滿意后，再為患者實(shí)施導(dǎo)尿，術(shù)前不但維護(hù)了患者良好的生理基礎(chǔ)，而且也減輕了患者的痛苦和恐懼以及對(duì)尿道的損傷。

3 術(shù)后護(hù)理

腸瘺患者因有大量的腸液外溢和腹腔感染，往往采用持續(xù)腹腔雙套管沖洗引流和VSD引流，其護(hù)理如下。

3.1 引流管護(hù)理 保持引流管固定通暢。責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，保證引流管的固定通暢，做到檢查及時(shí)，觀察及時(shí)，處理及時(shí)，判斷及時(shí)，并保持管道清潔。懷疑賭管時(shí)可用少量生理鹽水沖洗內(nèi)套管，若不能沖入，說明內(nèi)套管堵塞，應(yīng)及時(shí)給予更換。發(fā)生內(nèi)套管堵塞的常見原因有：①滴水管放置的位置不當(dāng)；②沖洗液已滴空未及時(shí)給予更換，管道沒有得到充分的沖洗；③負(fù)壓吸引力不足。負(fù)壓吸引過程中應(yīng)根據(jù)引流量、粘稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整。一般負(fù)壓吸引負(fù)壓為0.04～0.02 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），但引流液粘稠時(shí)可加大負(fù)壓，同時(shí)加快速度，以便于稀釋粘稠的液體。負(fù)壓的調(diào)節(jié)要適宜，過小會(huì)使引流不暢；過大容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血。腸瘺患者的持續(xù)沖洗引流，主要目的是保持吸引管內(nèi)濕潤(rùn)，有利于達(dá)到有效吸引。

3.2 皮膚護(hù)理 腸瘺引流管的皮膚出口處可用凡士林紗布加以保護(hù)，以防止引流液外溢后刺激皮膚發(fā)生糜爛。瘺口周圍皮膚有感染者，常規(guī)清洗皮膚后涂氧化鋅或其它抗生素軟膏；可用紅外線烤燈照射瘺口及周圍皮膚，保持干燥，減少細(xì)菌繁殖。

3.3 心理干預(yù) 腸瘺患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用多，病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)，導(dǎo)致其心理反應(yīng)復(fù)雜，不利于疾病康復(fù)；為加速患者早日康復(fù)，臨床護(hù)理工作中，應(yīng)與其加強(qiáng)有效溝通，制定并實(shí)施一套系統(tǒng)的心理干預(yù)方法，保證護(hù)理效果滿意。

3.3.1 樹立信心 醫(yī)護(hù)人員首先要對(duì)治療有信心，在日常的交流過程中，才能在語(yǔ)言和行動(dòng)上有真摯的情感，也才能取得患者的信任；把在科室獲得成功的患者介紹給新來的患者，從而增強(qiáng)腸瘺患者對(duì)治療的信心和樹立正確的態(tài)度，以良好的心理狀態(tài)接受治療及護(hù)理，并改善不良的情緒，以利于治療和護(hù)理工作的開展。腸瘺切除的患者采取有效的心理干預(yù)，有利于減輕術(shù)后的疼痛，加速術(shù)后康復(fù)，提高治療效果和護(hù)理效果，縮短住院時(shí)間。

3.3.2 滿足患者需求 護(hù)士通過與患者的交談，了解患者的個(gè)性、習(xí)慣，可縮短護(hù)患之間的距離，尤其曾經(jīng)過多次手術(shù)治療的患者，他們的情緒通常更加低落，心理會(huì)更加恐懼，護(hù)士更應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度給予護(hù)理，使之在感情上有所寄托，心理上得到慰藉而安心接受治療。護(hù)理過程中應(yīng)對(duì)患者的猜疑進(jìn)行解釋，給以安慰，減輕心理壓力及緊張情緒；當(dāng)治療過程中有轉(zhuǎn)好的信息，應(yīng)及時(shí)告訴患者，增強(qiáng)他們精神上的快樂。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 對(duì)腸瘺患者，營(yíng)養(yǎng)支持是主要的治療措施之一。臨床患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有兩種，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇決定于：①瘺的位置（瘺口在中斷小腸者不能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；②有無腸梗阻（有者不能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；③有無腸運(yùn)動(dòng)功能障礙 （有者不能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），總之，營(yíng)養(yǎng)途徑是選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)酌情考慮選擇。

3.4.1 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要依靠中心靜脈導(dǎo)管輸入。中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用使輸入的營(yíng)養(yǎng)液不但減少了對(duì)血管壁的刺激，同時(shí)也減少了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液的腸瘺患者更為適合。①經(jīng)外周中心靜脈置管前的護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通，講解置管對(duì)治療的重要性和優(yōu)越性，教會(huì)患者置管過程中的配合，減輕患者對(duì)中心置管的恐懼心理，耐心解釋他們提出的問題，從而取得其配合，提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②穿刺部位的護(hù)理：穿刺成功后，加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理至關(guān)重要，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，置管后24 h內(nèi)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征和局部情況，加強(qiáng)溝通重視患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；為預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，防止穿刺側(cè)上臂的水腫，穿刺成功后在穿刺點(diǎn)上方使用康維德透明敷貼帖敷，使用時(shí)間為3～7 d，并抬高穿刺側(cè)肢體；日常護(hù)理工作應(yīng)注意觀察穿刺處有無感染跡象，如發(fā)現(xiàn)有血液污染，應(yīng)隨時(shí)更換穿刺點(diǎn)處敷料，常規(guī)1次/3 d更換敷料，采用無菌操作原則，用安而碘消毒劑消毒，置管后的24 h穿刺點(diǎn)處應(yīng)更換一次敷料。

3.4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理，費(fèi)用較低。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要求有較健全的消化吸收功能，因此在腸瘺患者的腸瘺已被控制時(shí)可以使用。

3.4.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)護(hù)理 ①滴注營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)適宜，臨床常采用電加熱器，溫度控制在35℃左右；②滴注的濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，一般開始為10%濃度，1000 ml/d，每2～3 d增加5%左右與500 ml容量，多是現(xiàn)增加濃度再增加容量，第1天為20 ml/d，其后每天增加1倍，直至需要量，速度可根據(jù)患者的耐受情況加減，液體不足時(shí)，可從靜脈補(bǔ)充；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液每天滴注完畢應(yīng)用溫開水沖洗管道；滴注容器更換1次/d；④營(yíng)養(yǎng)液是微生物的培養(yǎng)基，應(yīng)注意現(xiàn)用現(xiàn)配制，嚴(yán)格保持液體的潔凈，防止污染，每次營(yíng)養(yǎng)液滴注的時(shí)間不應(yīng)超過4～6 h。

3.4.2.2 密切觀察預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 ①胃腸道癥狀：如有腹痛、腹脹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)液的速度、溫度、濃度等是否適宜，應(yīng)一一給予排除，并對(duì)癥處理；②呼吸道誤吸：主要由于滴注量過多或速度過快引起嘔吐所致，注意減慢滴注速度并采取半臥位；③堵塞和脫管：如有發(fā)生應(yīng)重新置入導(dǎo)管，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度；④頭暈和脈速：如營(yíng)養(yǎng)液滴入速度過快或濃度過高，出現(xiàn)傾倒綜合征易出現(xiàn)上述癥狀；⑤腸炎：如營(yíng)養(yǎng)液被污染可出現(xiàn)腹痛、腹脹，嚴(yán)重者可因失水出現(xiàn)血壓下降；⑥滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液如出現(xiàn)生命體征的改變，應(yīng)注意查明原因。

3.5 腸瘺切除術(shù)后護(hù)理 ①?gòu)?fù)雜腸瘺手術(shù)后，因剝離面廣、創(chuàng)傷大、術(shù)中丟失的血量與體液量較大，術(shù)后腹腔內(nèi)可能繼續(xù)有滲血、滲液，故應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，經(jīng)常觀察切口有無滲血，吸引瓶?jī)?nèi)有無大量血色液體流出，在24 h預(yù)防休克的發(fā)生；②腸瘺手術(shù)時(shí)由于腹腔曾經(jīng)廣泛操作，腸功能恢復(fù)較緩慢，約需7～10 d，因此應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持。

3.6 排尿功能障礙的護(hù)理 FTS使術(shù)后留置導(dǎo)尿的患者盡早能拔除導(dǎo)尿管，目的是為了減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。具體要點(diǎn)：①術(shù)中麻醉后留置的尿管應(yīng)盡可能使用小號(hào)，如有漏尿現(xiàn)象可給予使用康樂保公司提供的尿套；②術(shù)后12 h開始夾閉尿管并開放1次/2～3 h；③在鎮(zhèn)痛泵拔除后或必要時(shí)輔助非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥；④按摩利尿穴5～15 min/次；⑤必要時(shí)對(duì)無尿道機(jī)械梗阻者肌肉注射新斯的明。FTS主張術(shù)后早期拔除尿管，有利于術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，不但可減輕患者的痛苦和尿路感染的發(fā)生率，而且促進(jìn)患者的早期下床活動(dòng)，縮短住院天數(shù)，有助于加速術(shù)后康復(fù)，真正實(shí)現(xiàn)FTS在腸瘺的治療效果。

綜上所述，快速康復(fù)外科新理念在腸瘺治療護(hù)理中的應(yīng)用，可明顯減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，減少患者的心理壓力，促進(jìn)腸瘺患者的早日康復(fù)，但快速康復(fù)外科新理念在某些方面仍處于探索階段，故腸瘺的治療和護(hù)理是一系統(tǒng)化的整體治療護(hù)理，應(yīng)減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。