于泉波，李 明，吳愛寧，趙 輝，朱曉波，何楠楠

筆者所在醫(yī)院2005-01～2010-12共完成腹腔鏡膽囊切除術（LC）3000余例，術中發(fā)現(xiàn)并確認的右側副肝管僅4例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1 女，42歲。因膽囊結石伴慢性膽囊炎入院行LC。手術過程中順利解剖出膽囊管、膽囊動脈用hem-lok夾夾閉后切斷，沿膽囊壺腹向上分離膽囊頸時切斷纖維組織見一直徑約3 mm管道有少量膽汁流出，于是將膽囊從膽囊床游離完畢后，將該漏膽汁管道插入輸尿管導管用稀釋到30%～40%的復方泛影葡胺造影檢查，證實該管道為右側副肝管，經(jīng)肝內(nèi)與右側肝管相通，給予hemo-lock夾夾閉其殘端。患者術后恢復良好，術后4 d復查肝功正常出院，隨訪1年患者無并發(fā)癥發(fā)生。

例2 男，57歲，因間斷右上腹疼痛3年，加重1 d入院，術前診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎。行LC，術中分離膽囊三角，解剖清晰并分別用hemolock夾夾閉膽囊管、膽囊動脈，在處理膽囊床時發(fā)現(xiàn)有有少量膽汁不斷流出，腹腔鏡下探查未發(fā)現(xiàn)膽汁來源，遂開腹探查發(fā)現(xiàn)有一管道直徑約2.5 mm由右肝管下緊鄰右肝管出肝，行造影檢查證實為右副肝管，引流肝臟右前葉少量區(qū)域，探查左、右肝管、肝總管、膽總管位置正常，逐將右副肝管近端縫扎，關腹。術后患者恢復良好，術后7 d復查肝功正常出院，隨訪3年患者無不適。

例3 男，45歲。因發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1年入院行LC。術中順利分離出膽囊管、膽囊動脈，給予夾閉切斷，分離膽囊頸時發(fā)現(xiàn)有一直徑約4 mm管道進入膽囊頸，遂開腹探查發(fā)現(xiàn)左、右肝管、肝總管、膽總管位置異常，遂游離該管道見其進入肝臟，行造影檢查證實為右副肝管，引流右前葉1/3區(qū)域，遂行右副肝管、近端膽囊管斷端吻合、T管引流術，患者恢復好，術后6個月拔除T管，隨訪2年患者無不適。

例4 女，35歲。因膽囊結石行LC。術中見有直徑約2 mm的管狀物通過三角上方，并匯入肝門部膽管，考慮為右副肝管，分離時盡量遠離，完整保留?；颊咝g后恢復好，3 d后出院，隨訪1年無異常。

2 討 論

2.1 右副肝管的臨床意義 腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經(jīng)成為現(xiàn)代膽囊切除的金標準。從腹腔鏡膽囊切除技術興起至今，肝外膽管的解剖變異始終是術中中轉開腹和副損傷的最主要原因，而右副肝管是行LC肝內(nèi)外膽道中最常見的解剖變異之一，它的出現(xiàn)明顯增加了手術的難度及副損傷概率[1]，據(jù)統(tǒng)計其出現(xiàn)率為10%～20%，且90%位于Colat三角區(qū)[2]，術中往往發(fā)現(xiàn)困難，容易誤傷，且得不到及時診斷、正確處理，致術后出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽道感染等，引起嚴重后果，甚至使患者致殘。

右側右副肝管解剖變異，到目前為止還沒有可靠的檢查可以術前明確診斷，術前常規(guī)輔助檢查如腹部彩超、CT等均不能發(fā)現(xiàn)膽道變異；目前大多數(shù)醫(yī)院術前選擇以下部分檢查：口服或靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影（PTC）、MPCP、靜脈CT膽道造影（IVC-SCT）、ERCP等。但是以上方法能發(fā)現(xiàn)右副肝管變異的概率極低。所以，目前腹腔鏡膽囊切除術仍不可能做到術中絕對避免右副肝管的損傷，只能是及時發(fā)現(xiàn)解剖變異并正確處理。

2.2 右副肝管損傷的預防 副肝管是指除左、右肝管以外，從某肝葉實質獨立發(fā)出的引流膽汁的管道，并在肝十二指腸韌帶內(nèi)與肝外膽道不同部位匯合，是肝門部常見的解剖學異常，其發(fā)生率為5%～10%[3]。術中及時發(fā)現(xiàn)膽管變異并妥善處理，對減少LC并發(fā)癥十分重要。對術中右副肝管損傷的預防，術者首先在思想上必須重視LC中嚴格遵循聯(lián)合后－前膽囊三角入路的手術方式[4]，必要時行完全打開膽囊后三角充分顯露膽囊壺腹及膽囊管走行，然后再解剖膽囊前三角，用分離鉗和吸引器鈍性分離，打通膽囊前－后三角區(qū)，清晰顯露膽囊管、肝總管及膽總管的“三管”關系，保持清晰的手術視野，從而避免肝外膽管損傷。若Colat三角區(qū)及膽囊頸部分離困難，則可做膽囊部分切除術。對膽囊三角區(qū)的可疑管道術中難以判斷時必須行術中膽道造影（IOC），找出膽囊管、肝總管、膽總管的關系后，再進行分離解剖，IOC也能發(fā)現(xiàn)肝外膽道變異，顯示副肝管的引流區(qū)域、走行及匯入肝外膽管的位置，明顯減少肝外膽管損傷的發(fā)生率。

2.3 術中發(fā)現(xiàn)右副肝管的處理 術中如果發(fā)現(xiàn)損傷了副肝管，首先要行術中膽道造影，明確該膽管的來源、走行及其所引流的肝段或葉的范圍，對引流范圍較小的副肝管可行近端結扎封閉。一般來說，對于管徑<2 mm者，可直接結扎，一般不影響肝功能[5]。如果引流區(qū)域較大（或管徑＞3 mm），直接結扎后由于膽汁淤積、細菌繁殖，引起反復發(fā)作的膽管炎，甚至形成肝膿腫、敗血癥等。而且強行結扎膽管近端，可因其引流區(qū)域膽汁積聚的高壓將關閉斷端漲破，造成術后漏膽。對于如果引流區(qū)域較大（或管徑＞3 mm），必須行修復或重建術，首先行膽道造影確定該膽管性質及左、右肝管、肝總管、膽總管的走行后，行近端與膽囊管近端吻合并留置合適型號的T型管支撐（一般至少放置6～8個月左右）或行膽腸吻合術，由于技術難度較大，需要有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師進行處理。如因特殊情況術中無法行修復和重建手術時，可先采取穩(wěn)妥的近端副肝管外引流術，術后再行膽道造影，決定關瘺或再次吻合、內(nèi)引流手術等。

如果膽囊切除完畢發(fā)現(xiàn)膽囊床滴滲膽汁量較少，而且又找不到明確開口，可行膽囊床全部電灼并局部噴灑纖維蛋白封閉劑，Winslow孔放置硅膠引流管，此種情況多為近肝端已縮入肝組織內(nèi)，術后延長腹腔引流管拔管時間。

對術中遇到的可疑管狀結構，如果不影響手術解剖，應該采取“敬而遠之”的態(tài)度，無癥狀和無臨床意義的變異沒有證實的必要。Colat三角區(qū)過多的分離和解剖將增加肝外膽道的損傷概率。但一旦在可疑的管狀結構上發(fā)現(xiàn)膽汁溢出，即證明發(fā)生了肝外膽道損傷，要決定是立即中轉剖腹還是進一步完成腹腔鏡下的解剖和探查。

[1]許俊峰.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的原因及防治[J].實用醫(yī)藥雜志，2008，25（5）:559.

[2]何 生，李茂德.醫(yī)源性膽管損傷的解剖和病理基礎[J].中華肝膽外科雜志，2002，8（3）:334-337.

[3]龔建平，周永碧，韓本立.副肝管的識別及其在預防膽管損傷中的作用[J].世界華人消化雜志，1999，7(12):1099-1100.

[4]尹耀新，殷良春，熊 沛，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽囊壺腹后開窗法預防膽道損傷的體會[J]．腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):75-77.

[5]舒 曄，周總光，杜景平.腹腔鏡膽囊切除術細小膽管損傷的診斷與處理(附13例報告)[J].中國實用外科雜志，2001，21(2):98-99.