王 梅

維生素D缺乏在慢性腎臟病(CKD)患者中普遍存在，與治療相關(guān)的主要涉及兩方面:一是針對(duì)25(OH)D3缺乏補(bǔ)充維生素D2或D3;另一是針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能 亢 進(jìn) 給 予 1，25(OH)2D3治療。這里主要就后者講一下我們的治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

糾正鈣磷代謝紊亂是基礎(chǔ)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是CKD特別是伴有腎功能不全患者的重要并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制涉及高血磷、低血鈣、1，25(OH)2D3缺乏等多方面的因素。補(bǔ)充活性維生素D(骨化三醇、帕立骨化醇等)是重要的措施之一。一些醫(yī)師常常反映:一用活性維生素D，血鈣和血磷常難以控制。問題出在什么地方?首先是在給予活性維生素D前必須將血磷和血鈣控制在目標(biāo)值范圍。因?yàn)槿绻m正了存在的高血磷和低血鈣后，甲狀旁腺素(PTH)水平會(huì)有一定程度的下降。部分本來PTH水平輕度升高的患者有可能降至正常，如果PTH水平仍然高于目標(biāo)值，則考慮應(yīng)用活性維生素D。若不控制存在的鈣磷代謝紊亂，特別是在血磷很高的情況下就匆匆予以活性維生素D，不僅會(huì)導(dǎo)致血磷及鈣磷乘積的進(jìn)一步升高，而且升高的PTH水平不降低、甚至進(jìn)一步升高。這是因?yàn)楦哐状龠M(jìn)甲狀旁腺組織的增生，并且通過穩(wěn)定PTH mRNA和促進(jìn)其信號(hào)傳導(dǎo)增加PTH的合成。同時(shí)持續(xù)的高血磷會(huì)抑制腎臟1－α羥化酶的活性，拮抗活性維生素D對(duì)PTH生成的抑制作用。再者應(yīng)用活性維生素D之后盡管血鈣和血磷會(huì)升高，但如果基礎(chǔ)值不高，通過治療的調(diào)整則較易控制。

如果不能有效控制增高的PTH水平以及持續(xù)存在的高血磷，會(huì)加重冠狀動(dòng)脈鈣化，增加心血管的死亡及全因死亡率。

中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢患者宜選用活性維生素D大劑量的間歇療法

活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH的分泌;通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增值;還可通過促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平間接抑制甲狀旁腺分泌PTH?；钚跃S生素D大劑量間歇療法的優(yōu)點(diǎn)如下。

增加治療的有效性，減少不良反應(yīng) 活性維生素D對(duì)PTH分泌的抑制作用與其峰濃度有關(guān)，因此大劑量間歇治療尤其適用于那些中、重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者?；钚跃S生素D的大劑量間歇療法包括靜脈與口服兩種。靜脈大劑量間歇療法不經(jīng)過胃腸道代謝，生物效應(yīng)高，而高鈣血癥發(fā)生率低，特別適用于血液透析患者?？诜髣┝块g歇療法建議最好在晚上睡覺前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服用，有助于減少高血鈣的程度而同樣能達(dá)到抑制PTH分泌的作用。

有利于緩慢減藥，避免PTH的反彈 在應(yīng)用活性維生素D治療的過程中，隨著PTH水平的下降并達(dá)到目標(biāo)值范圍后，應(yīng)逐漸減少活性維生素D的劑量。如何減少劑量?我們的體會(huì)是:以減少20% ～30%為宜，過多的減量常常會(huì)導(dǎo)致PTH的反彈。在大劑量間歇治療的患者，這種減藥幅度是非常容易做的，例如本來是2 μg，每周兩次，就可改為1.5 μg，每周兩次。而如果是每日口服的方法，如每日0.5 μg，減量20%～30%就很困難，除非改為每周停藥1～2次，這樣會(huì)造成患者的不方便并影響依從性。

活性維生素D治療期間不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及其對(duì)策

應(yīng)用活性維生素常見的不良反應(yīng)包括升高血鈣，以及加重高磷血癥，因此治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平。

如果血鈣水平升至正常值的高限甚至超過正常，需要:(1)降低透析液鈣的濃度;(2)減少飲食中鈣的攝入;(3)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑，代之以不含鈣的制劑，如思維拉姆、碳酸鑭，或短期應(yīng)用合鋁的制劑;(4)如果上述措施不足以使血鈣水平降至正常范圍，則應(yīng)將活性維生素D減量甚至停用;(5)再次治療時(shí)，有條件的話，應(yīng)用選擇性維生素D受體激動(dòng)劑，如帕立骨化醇和(或)鈣感知受體激動(dòng)劑:西那卡塞。

如果血磷水平顯著升高，需要:(1)嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入，每日不超過800～1000 mg;(2)增加磷結(jié)合劑的劑量。如果同時(shí)存在血鈣水平偏高，則應(yīng)選擇不含鈣的磷結(jié)合劑;(3)增加磷的清除:血液透析患者可增加透析頻率或延長(zhǎng)透析時(shí)間。

當(dāng)然，對(duì)于經(jīng)藥物治療不能控制的甲狀旁腺功能亢進(jìn)或用藥過程中出現(xiàn)頑固的高鈣和(或)高磷血癥，應(yīng)考慮行甲狀旁腺次全切除術(shù)或全切除術(shù)加自體移植。