趙 惠,解相禮,汪延明,貢 海

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院放療科,山東濟南,250031)

近幾年,作者采取分次γ-刀放射治療腦干彌漫型巨大膠質瘤,使患者近期的生活質量明顯改善?，F(xiàn)把所治療的17例腦干彌漫型巨大膠質瘤病例中12例資料完整者總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例,男性7例,女性5例。年齡2.5～16歲,平均14.4歲。病程3周～4個月,平均3.2個月。卡氏評分≤40分8例,≤60分4例。臨床表現(xiàn)頭痛、惡心或嘔吐9例,長束征7例,神經核及顱神經損害表現(xiàn)7例,共濟障礙9例。合并高顱壓者8例,γ-刀放射治療前行腦室分流手術7例,其中3例做了部分切除,病理報告星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級1例,間變型星形細胞瘤2例。

1.2 MRI檢查

12例患者均行MRI檢查。根據(jù)影像診斷低級別膠質瘤7例,較高級別膠質瘤5例。腫瘤均位于腦干實質10例,大腦腳及小腦蚓部各1例。腫瘤最大直徑6.1 cm,平均3.3 cm;最大體積70.27 cm3,平均31.68 cm3,腦干累及達1/2以上。每次治療的槍點數(shù)2～6個,平均3.7個。周邊劑量24～39 Gy,平均29.3 Gy。周邊處方劑量曲線50%～70%,實施 6～13次照射,平均8.6個分次。

1.3 治療設備

采用海博公司SGS-1γ-刀治療計劃系統(tǒng),主要由60Co放射源、射源裝置、儲源罐、三維治療床、定位裝置和治療計劃系統(tǒng)組成。18顆放射源分為10個和8個2組,在2個相鄰扇面上呈扇形聚焦布置。其放射線通過18個聚焦分布的準直器的準直和引導精確的匯聚在焦點(腫瘤灶)上,并饒過該焦點的軸線進行回轉照射。治療計劃系統(tǒng)對腫瘤灶進行治療規(guī)劃并選擇最佳的射束入射角度回轉照射區(qū)域。實施治療時,立體定向控制系統(tǒng)自動將腫瘤灶對準焦點,多束射線聚焦回轉照射后在焦點處產生高強度的劑量場,最終致腫瘤灶發(fā)生放射形壞死,而周圍的正常組織僅受到較小劑量照射。

一次性高精度頭釘定位的頭部定位裝置主要由立體定位頭架、固定頭釘、MRI/CT標示框、MRI/CT適配架等部件組成。

多次重復定位的頭部定位裝置主要包括CT標示框、重復定位裝置、頭枕和熱記憶固定面膜等。本組患者全部采用頭部重復定位裝置。

1.4 治療方法

患者平臥于定位體架內,頭部采用熱記憶固定面膜固定在重復定位裝置頭枕上。在面膜固定時須透過面膜網孔在面部做三點皮膚標記點以便于重復擺位時校對。軸位CT掃描,2或3 mm層厚,通過移動記憶盤獲取DICOM格式數(shù)字圖象,SGS-TPS軟件轉換圖象,使用Unicorn 3D軟件進行劑量規(guī)劃。全組患者采用不同孔徑限光筒多靶點組合照射,計劃要求50%以上劑量線覆蓋100%PTV。

1.5 射野設計與劑量規(guī)劃

所勾劃靶區(qū)(GTV)與腦干毗鄰緣的等劑量線確定把GTV的等劑量線優(yōu)化到60%或70%,不同患者每次分割劑量分別為3、3.5、4Gy;毗鄰靶體積的腦干結構單次受量規(guī)劃≤2.5 Gy,累計受量控制在經驗允許劑量15 Gy內。

不同形狀腫瘤的劑量規(guī)劃:①圓形或類圓形腫瘤在某一單一平面上,一般應先根據(jù)腫瘤大小選擇準直器,其弧度一般≤180°,橢圓越扁設置弧度會越小;②心型(類三角形)腫瘤一般是通過某一平面做2個或3個槍點規(guī)劃心形或類三角型。通過改變任意2個或多個槍點的距離和弧度而改變某一邊的長度和凹凸程度。同理,設計4個槍點通過改變任意2個或多個槍點距離和弧度實現(xiàn)不規(guī)則四邊形或菱形、梯形腫瘤的劑量曲線。③馬蹄形腫瘤形成的邊緣劑量曲線采取頂端槍點加大弧度和改變與其他2個槍點的距離和弧度來實現(xiàn)。如馬蹄型演化到燕尾型仍是通過改變3個槍點距離和弧度來實現(xiàn)。

2 結 果

治療過程中無1例發(fā)生嚴重不良反應,隨著治療次數(shù)的增加患者臨床癥狀均有不同程度的改善。γ-刀治療后門診隨訪3～10個月,為門診復診和電話隨訪。治療后按臨床癥狀表現(xiàn)和MRI或CT影像學表現(xiàn)將近期療效分成3個等級:①良好:原臨床癥狀明顯改善,無放射性損傷并發(fā)癥發(fā)生,影像片上規(guī)劃靶區(qū)周圍與治療前比較,瘤塊收縮或無增大、無局限性腦水腫,或沒有加重的腦水腫表現(xiàn),生活質量正常;Karnofsky評分≥80分。②一般:原臨床癥狀有改善但不顯著,影像片上規(guī)劃靶區(qū)周圍與治療前比較,瘤塊無增大,但表現(xiàn)局限性腦水腫,需間以脫水、利尿劑治療,治療后臨床癥狀改善,大部分生活能自理;Karnofsky評分≥60分。③加重:原臨床癥狀無改善,出現(xiàn)頑固性高顱壓癥狀,藥物治療僅短暫緩解,影像片上規(guī)劃靶區(qū)周圍與治療前比較,瘤塊無增大,但瘤灶周圍大片腦水腫,腦干受擠壓明顯。生活需他人協(xié)助,Karnofsky評分≤50分。

依據(jù)上述標準,本組γ-刀放射外科治療后達良好9例,占 75%;一般2例,占16.67%;死亡1例,占8.3%。全組治療后Karnofsky評分平均提升約30分。至2010年12月隨訪止,仍有5例存活,分別為4個月1例,5個月2例,7個月1例,8個月1例。

3 討 論

腦干膠質瘤占成年人腦腫瘤的2%,在兒童卻占中樞神經系統(tǒng)腫瘤的10%～20%[1-2]。由于腦干膠質瘤其位置險惡,一直被認為是神經外科臨床治療最困難的腫瘤之一。近幾年隨著放射外科的不斷發(fā)展和經驗的積累,許多作者開始積極嘗試腦干惡性膠質瘤的γ-刀放射治療[3-5],并取得一定療效,但腦干巨大型膠質瘤實施γ-刀放射治療鮮有報告。為了使這部分罹病患兒有一個近期的生活質量改善,本研究采取較小劑量分割照射使大部分患兒取得了3～10個月的緩解。從放射生物學角度分析,單次大劑量照射可以使瘤灶周圍的正常組織發(fā)生缺血缺氧,引起周圍腦組織水腫,產生嚴重并發(fā)癥;而分次照射則更有利于射線對早反應組織的殺滅,并抑制腫瘤過快生長。惡性膠質瘤屬于早反應組織,采取分次治療更有利于射線對腫瘤組織的殺滅。分次照射還可以在腦干正常組織能耐受的前提下盡可能滅活腫瘤組織,因而可提高對腫瘤的控制療效。

本組12例患者通過治療有9例取得較好療效,因此,本組資料表明在一部分腦干巨大型腫瘤在手術困難、患方迫切要求治療時,采取分次γ-刀放射治療可以取得病情近期緩解和生活質量改善。該組12例患者初次治療時腫瘤面積占腦干面積均已超過1/2,其中有5例患者瘤灶占腦干橫截面直徑的3/5以上,經分次γ-刀放射治療后腫瘤生長發(fā)展得到控制,臨床癥狀也得到較滿意控制,生活質量明顯改善。本組1例患者的腦干腫瘤最大徑為3.2 cm,腫瘤體積約為 27.84 cm3,影像片上表現(xiàn)腦干顯著受壓移位,其臨床上表現(xiàn)的腦干受累癥狀也極為突出,治療后1個月就幾乎達到患病前的工作能力,復查CT并未見腫瘤明顯縮小,使醫(yī)患雙方倍感意外,但其真正的改善機制尚難揭示。因此,作者認為,部分巨大型彌漫型腦干膠質瘤患兒通過合理的分次γ-刀放射治療可以取得近期較理想的臨床緩解,也可以作為這一類患兒的姑息性治療選擇。

[1] Guillamo J S,Doz F,Delattre J Y.Brain stem gliomas[J].Curr Opin Neurol,2001,14:711.

[2] Korones D N.Treatment of newly diagnosed diffuse brain stem gliomas in children:in search of the holy grail[J].Expert Review Anticancer Therapy,2007,7:663.

[3] Mandell L R,Kadota R,Freeman C,et al.There is no role for hyperfractionated radiotherapy in the management of children with newly diagnosed diffuse intrinsic brainstem tumors:results of a Pediatric Oncology Group phaseⅢtrial comparing conventional vs.hyperfractionated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,43:959.

[4] Yen C P,Sheehan J,Steiner M,et al.Gamma Knife surgery for focal brainstem gliomas[J].Neurosurg,2007,106:8.

[5] 閆平平,許建新,郝占平,等.伽瑪?shù)抖唐趧┝糠指钪委熌X干膠質瘤的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2005,14:489.