任 華,陶靜西

(江蘇省無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院,江蘇無(wú)錫,214000)

妊娠合并糖尿病為高危妊娠,近年發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì),妊娠糖尿病孕婦在產(chǎn)婦中的發(fā)病率接近7%[1]。高血糖與妊娠糖尿病孕婦的不良反應(yīng)密切相關(guān),如未得到合理治療,可嚴(yán)重危害母嬰健康。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)妊娠期糖尿病孕婦胎兒 UA和MCA血流等指標(biāo),并與正常組比較,探討其預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

妊娠糖尿病孕婦病例為2010年3月至2010年12月無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科門診或內(nèi)分泌科住院部的患者。研究組56例,其中妊娠合并糖尿病6例,妊娠期糖尿病者50例 。糖尿病診斷根據(jù) WHO的標(biāo)準(zhǔn)[1-2],即:空腹血糖 ≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或有糖尿病癥狀、非空腹(隨意)血糖≥11.1 mmol/L。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期糖耐量實(shí)驗(yàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常。對(duì)照組80例正常孕婦來(lái)自無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科門診,產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常,無(wú)高危因素。研究組和對(duì)照組孕婦平均年齡為(30.27±2.41)歲,中晚孕期檢查時(shí)胎齡平均為(34.46±2.18)周。

1.2 使用儀器及測(cè)量方法

儀器為philep彩色多普勒超聲儀(xMATRIX iU22),測(cè)量臍動(dòng)脈血流S/D值最佳測(cè)量位置是臍動(dòng)脈與胎盤附著處,此處測(cè)出的數(shù)值要比靠近胎兒側(cè)段的數(shù)值低,越是靠近胎盤側(cè)數(shù)值越準(zhǔn)確。脈沖多普勒取樣線與血管夾角<20°,在產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查后,選定標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)量平面以獲得胎兒大腦的橫切面圖像,然后在蝶骨大翼,可觀察到主要分支的MCA,并從前側(cè)向眼眶側(cè)緣走行,大腦中動(dòng)脈取靠近近場(chǎng)一側(cè)者,在該切面上可獲得滿意的多普勒信號(hào)。孕婦排空膀胱,取仰臥位或側(cè)位,B超檢測(cè)臍帶并定位后,用多普勒探頭于該位置仔細(xì)探測(cè),并找標(biāo)準(zhǔn)的臍動(dòng)脈血流速度頻譜圖,并且記錄。顯示5個(gè)以上輪廓清晰的頻譜后凍結(jié)圖像,測(cè)量UA、MCA收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度、PI、RI,確定 UA、MCA比值S/D。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

胎兒監(jiān)護(hù)顯示宮縮應(yīng)激試驗(yàn)反復(fù)出現(xiàn)胎心晚期減速,12h內(nèi)胎動(dòng)少于10次而不能恢復(fù)者,羊水渾濁及羊水減少,診斷為胎兒窘迫。將所有檢測(cè)值與胎兒圍產(chǎn)期產(chǎn)科記錄進(jìn)行比對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠糖尿病患者胎兒UA-PI、S/D測(cè)定值妊娠糖尿病患者胎兒 UA-PI、S/D測(cè)定值高于正常對(duì)照組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 1)。

表1 妊娠糖尿病與對(duì)照組胎兒UA-PI、RI、S/D值( ±s)

表1 妊娠糖尿病與對(duì)照組胎兒UA-PI、RI、S/D值( ±s)

與正常妊娠組比較,＊P<0.05

組別 例數(shù) PI RI S/D正常妊娠組 80 0.86±0.17 0.59±0.06 2.38±0.36妊娠糖尿病組 56 1.18±0.16＊ 0.76±0.09 3.48±0.28＊

2.2 妊娠糖尿病患者胎兒MCA-PI、RI、S/D測(cè)定值

妊娠糖尿病患者胎兒 MCA-PI、RI、S/D測(cè)定值明顯低于正常對(duì)照組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 妊娠糖尿病與對(duì)照組胎兒MCA-PI、RI、S/D值( ±s)

表2 妊娠糖尿病與對(duì)照組胎兒MCA-PI、RI、S/D值( ±s)

與正常妊娠組比較,＊P<0.05

組別 例數(shù) PI RI S/D正常妊娠組 80 1.68±0.20 0.81±0.08 5.41±1.62妊娠糖尿病組 56 1.09±0.18＊ 0.56±0.093.28±0.21＊

2.3 胎兒監(jiān)護(hù)情況

妊娠糖尿病患者發(fā)生胎兒窘迫7例,正常對(duì)照組1例,兩組比較妊娠糖尿病患者更容易發(fā)生胎兒窘迫等危象。

3 討 論

近年來(lái),隨著產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠期糖尿病認(rèn)識(shí)的逐步深入,臨床上越來(lái)越重視對(duì)該病的篩查及治療。妊娠期糖尿病對(duì)圍產(chǎn)兒的主要影響是導(dǎo)致巨大胎兒、足月低體重兒、新生兒低血糖、新生兒窒息和新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等的發(fā)生率增加。同時(shí)檢測(cè)胎兒 UA、MCA及PI、RI的多普勒指標(biāo),綜合研究分析判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后,這是多普勒產(chǎn)科應(yīng)用的發(fā)展趨勢(shì)[3]。已有研究[4]提示通過(guò)檢測(cè)胎兒UA、MCA及PI、RI可預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧。而當(dāng)UA、MCA及PI、RI血流頻譜出現(xiàn)異常后,妊娠還可以繼續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間而不表現(xiàn)出胎兒受損征象[5],為了解和分析妊娠期糖尿病病情提供臨床依據(jù),便于及時(shí)處理。

研究發(fā)現(xiàn)[6],高血糖狀態(tài)引起糖尿病患者舒縮血管活性物質(zhì)一氧化氮和內(nèi)皮素生成失衡,從而導(dǎo)致血管損傷和舒縮功能調(diào)節(jié)異常。大多數(shù)妊娠糖尿病患者胎盤較其他同期正常的胎盤為重,體積較大,其原因基本是缺氧的一種代償現(xiàn)象。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[7],胎盤系數(shù)(胎盤重量與新生兒體重的比值)增高往往伴有圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒病率增加。由此認(rèn)為,妊娠期糖尿病孕婦胎盤存在著氧化應(yīng)激增高,損害了胎盤的結(jié)構(gòu)和功能,可引起胎盤氧儲(chǔ)備能力的下降[8],從而發(fā)生胎兒宮內(nèi)慢性缺氧。當(dāng)胎盤微循環(huán)阻力增加時(shí),血流灌注量下降,而胎盤功能不足時(shí)臍動(dòng)脈S/D比值升高。檢測(cè)臍血流S/D值可了解胎盤—胎兒的循環(huán)狀態(tài)及其血流阻力狀況[9]。

MCA代表胎兒中央血管,是大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管,可直接反映胎兒顱腦循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。隨著胚胎的發(fā)育和腦體積的增大,腦的血液供應(yīng)及對(duì)氧的需求也逐漸增加。大腦中動(dòng)脈血流灌注量增加,各阻力指數(shù)隨妊娠周數(shù)的增加,呈降低的趨勢(shì),阻力減少,表明胎兒腦血管逐漸發(fā)育,管徑增粗,阻力減少,腦血流量增加。本組糖尿病合并妊娠患者大腦動(dòng)脈血流阻力指數(shù)S/D明顯低于正常對(duì)照組。胎兒大腦對(duì)缺氧最為敏感,早期缺氧腦舒張期的血流增加,機(jī)體重新分布血流,大腦中動(dòng)脈阻力下降,中央血管由于受保護(hù)而相對(duì)穩(wěn)定,以保證腦血流供給。

在胎兒缺氧時(shí),由于代償作用,胎兒發(fā)生血供再分布而出現(xiàn)外周血管收縮、中央血管擴(kuò)張,以保證主要臟器血供,表現(xiàn)為臍動(dòng)脈阻力升高,大腦中動(dòng)脈阻力下降,尤其以臍動(dòng)脈阻力變化明顯,這可能與它對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)反映性較好有關(guān),中央血管由于受保護(hù)而相對(duì)穩(wěn)定。表現(xiàn)為UMA阻力升高,MCA阻力降低,如此以保證主要器官不受過(guò)多損傷,起到保護(hù)作用,此現(xiàn)象稱為腦保護(hù)效應(yīng)[10]。

當(dāng)胎盤血管發(fā)生病理性改變臍血流 S/D比值增高,表現(xiàn)為臍動(dòng)脈阻力指數(shù)指標(biāo)升高,此時(shí)胎兒往往處于缺氧的代償期,胎兒缺氧進(jìn)一步加重,影響胎兒心血管的調(diào)節(jié)功能時(shí),表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常。尤其是S/D為臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失(AEDV),應(yīng)及時(shí)處理。

[1]Farrell M.Improving the care of women with gestational diabetes[J].MCN Am J M atern Child Nurs,2003,28(5):301.

[2]Sardesai M G,Gray A A,Mcgrath M M,et al.Fetal hypertrophic cardiomyopathy in the fetus of a pregnancy with diabetes[J].Obstet Gynecol,2001,98(5):925.

[3]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1449.

[4]韓 陽(yáng),李燕萍,邸繼紅,等.彩色多普勒檢測(cè)胎兒腎動(dòng)脈血流預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2001,9(1):63.

[5]Suterlin M W,Gobel B S B,Ehler M O,et al.Doppler ultrasonographic evidence of interpartern brainsparing defect in fetuses with low oxygen saturation according to pulse oximetry[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(2):216.

[6]韓 方.妊娠期糖尿病胎盤的病理研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(9):13.

[7]Calderon M,Damasceno D C,Amorin R L,et al.Morphometric study of placental villi and vessels in women with mild hyperglycemia or gestational or overt diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2007,78(1):65.

[8]韓 方,楊海瀾,孫曉玲,等.妊娠期糖尿病血硒及胎盤硒水平變化與胎盤組織學(xué)改變的研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2008,16(5):78.

[9]Fleischer A,Sch Iman H,Farmakides G,et al.Umbilical velocity waveform and intrauterine growth retardation[J].Am J obstet Gynecol,1985,151:502.

[10]李笑天,莊依亮,張鈺華,等.胎兒血流速度波形預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(1):22.