蔡忠生，宮海英，田春燕，崔 瑛，程傳明

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東濰坊 262500)

肺栓塞(PTE)是常見的心血管疾病，臨床易漏診及誤診，未經(jīng)治療者病死率超過 70%;如能早期診斷，及時行靜脈溶栓、抗凝等治療可明顯降低病死率[1，2]。2004年 6月 ～2009年 12月，我院對確診的PTE伴右心功能不全患者采用活血祛邪定喘合劑聯(lián)合小劑量尿激酶治療，臨床療效及安全性均良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期在本院確診的 PTE伴右心功能不全患者 93例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中 PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病程在 2周以內(nèi)，有低血壓或休克臨床表現(xiàn)。93例隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組47例 ，男 32例、女 15例 ，年齡 60 ～ 83(70.5 ±5.2)歲;對照組 46例，男 30例、女 16例，年齡 62～83(69.8±6.2)歲;兩組臨床資料比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均剔除以下患者:①新發(fā)生心律失常、低血容量或感染中毒癥致血壓下降者;②有溶栓或抗凝治療的禁忌證者;③病情危重不能耐受輔助檢查及口服中藥者。

1.2 方法 治療組給予小劑量尿激酶(用量為40 000 IU/h)持續(xù)靜脈泵入 72 h的方法，對照組給予尿激酶 2 h溶栓方案，以 20 000 IU/kg靜脈滴注 2 h。隨后兩組均給予抗凝(低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射，每 12 h 1次，3 d后加用華法林重疊應(yīng)用 3～5 d后停用低分子肝素鈣)、抗血小板(阿司匹林0.1 g，1次/d)及抗生素治療。在此基礎(chǔ)上，治療組給予活血祛邪定喘合劑(組方:桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參 、柴胡 、玄參 、半夏 、桑白皮 、黃芩 、桔梗 、冬花 、甘草等)治療。密切觀察治療前后兩組臨床癥狀、體征、血?dú)夥治?、心電圖、心臟彩超、CT肺動脈造影、凝血指標(biāo)等變化。

1.3 療效判斷 治愈:呼吸困難等癥狀消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心電圖、心臟彩超基本恢復(fù)正常，CT肺動脈造影顯示缺損肺動脈段完全消失。好轉(zhuǎn):呼吸困難等癥狀較前減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心電圖、心臟彩超改善，CT肺動脈造影顯示缺損肺動脈段數(shù)減少 1～6個或缺損肺面積縮小 50%。無效:呼吸困難等癥狀無明顯變化，血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心電圖、心臟彩超無明顯改善，CT肺動脈造影顯示缺損肺動脈段數(shù)無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0軟件;計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)比較用配對資料 t檢驗(yàn);率的比較用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治愈 7例，好轉(zhuǎn)37例，無效 2例，死亡 1例，總有效率 93.6%。對照組治愈 6例，好轉(zhuǎn) 36例，無效 3例，死亡 1例，總有效率 91.3%。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 肺動脈段再通率及出血發(fā)生率比較 治療組總肺動脈段再灌注率為 61.3%，對照組總肺動脈段再灌注率為 50.8%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);治療組有出血并發(fā)癥 4例(8.5%)，均為皮膚黏膜出血;對照組有出血并發(fā)癥 8例(17.4%)，皮膚黏膜出血 5例，消化道出血 2例，腦出血 1例;兩組出血發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

PTE的常規(guī)治療以溶栓加抗凝或單純抗凝為主[4]。溶栓治療能夠迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，降低病死率和復(fù)發(fā)率。常用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積 PTE;對于次大面積PTE，若無禁忌證亦可考慮溶栓，但存在爭議。有研究認(rèn)為，溶栓治療并不能增加次大面積 PTE患者的生存率，但能明顯提高患者的生存質(zhì)量。對于非大面積 PTE則不推薦溶栓治療。對于老年人大面積PTE行靜脈內(nèi)溶栓比單純抗凝治療更能迅速改善血流動力學(xué)異常，挽救瀕死患者的生命。但出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，隨年齡的增長，出血的危險性相應(yīng)增加。而老年人常合并有高血壓、腦血管疾病、糖尿病、慢性心肺疾病、腫瘤及其他多種疾病[5]，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，尤其是腦出血，極易導(dǎo)致死亡?；钛钚岸ù蟿榧冎兴幹苿?，其中桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參活血化瘀，柴胡、玄參、半夏、桑白皮、黃芩清熱利濕，桔梗、冬花宣降肺氣，同時柴胡、桔梗亦有引經(jīng)之力，直達(dá)病所，以邪祛元復(fù)。此方可起到抗凝、降黏、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能及改善肺功能的作用。本研究應(yīng)用活血祛邪定喘合劑聯(lián)合小劑量尿激酶持續(xù)靜脈泵入治療老年急性大面積或次大面積PTE伴右心功能不全患者療效滿意，且出血并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Kreit JW.The impactof rightventricular dysfuction on the prognosisand therapy of normotensive patientswith pulmonary embolism[J].Chest，2004，125(5):1539-1545.

[2]程顯聲.進(jìn)一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(9):517-518.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):259-264.

[4]侯波，朱先云.尿激酶治療急性肺動脈栓塞 21例療效觀察[J].中國心血管雜志，2004，9(2):146-147.

[5]溫偉，張新超.50例老年急性肺栓塞臨床特點(diǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(6):431-433.