潘國政，孫迪文，袁慶忠，趙希學(xué)，卜慶敖

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034)

2004年 1月 ～2010年 12月，我院行保乳、腺體瓣轉(zhuǎn)移、前哨淋巴結(jié)活檢治療早期乳腺癌 30例，近期效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文 30例，均為女性，年齡 32～60歲、中位年齡 41歲;絕經(jīng)前 18例，絕經(jīng)后 12例;均為Ⅰ期乳腺癌，腫瘤直徑 1.0～2.0 cm。病理類型:導(dǎo)管原位癌 2例，浸潤性導(dǎo)管癌 25例，黏液腺癌 3例。病變位于乳腺外上象限 16例，外下象限 9例，內(nèi)下象限 3例，內(nèi)上象限 2例。

方法:①手術(shù)治療:距腫瘤周圍 2.0 cm行局部切除，上下左右及基底切緣分別標(biāo)記，送快速冰凍病理;若切緣腫瘤細(xì)胞陽性則再擴(kuò)大切除 1.0 cm，再次切緣腫瘤陽性放棄保乳術(shù)。切緣陰性者于切緣向兩側(cè)游離腺體瓣后間斷縫合。術(shù)前B超檢查協(xié)助判定有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定位標(biāo)記前哨淋巴結(jié)。術(shù)中于腫瘤周圍或乳暈外上方向皮下、腺體取 4點(diǎn)或 5點(diǎn)注射亞甲藍(lán)共 1.0 ml。10～15 min后于腋褶線處做小切口，沿藍(lán)染淋巴管尋找前哨淋巴結(jié)，送快速冰凍病理;陰性則不行腋窩淋巴結(jié)清掃，陽性清掃包括 LevelⅠ、Ⅱ、Ⅲ腋窩淋巴結(jié)。②術(shù)后綜合治療:患者均接受化療，化療方案為EC×4個周期。雌激素受體和(或)孕激素受體陽性接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者給予他莫西芬治療 3～5 a，絕經(jīng)后患者給予來曲唑 5 a，所有保乳患者術(shù)后接受輔助放療。

結(jié)果:30例患者接受保乳術(shù)、腺體瓣轉(zhuǎn)移，乳房外形滿意。行前哨淋巴結(jié)活檢，其中 2例因前哨淋巴結(jié)陽性改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。接受前哨淋巴結(jié)活檢患者未發(fā)生上肢淋巴水腫及淋巴漏，腋窩引流管 24～36 h內(nèi)拔除。術(shù)后隨訪 4～60個月，平均 34個月，未見局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討論:早期乳腺癌的保乳治療是目前國內(nèi)外乳腺癌治療的發(fā)展趨勢，術(shù)后需配合放射治療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療。目前認(rèn)為，乳腺癌一開始就是一個全身性疾病，手術(shù)范圍的大小不是預(yù)后的決定性因素。國外大宗病例隨訪研究已經(jīng)證明，保乳手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)、改良根治術(shù)長期生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。保乳手術(shù)的適應(yīng)證目前各中心報(bào)道不一，而國外保乳治療適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。國內(nèi)有學(xué)者提出以下標(biāo)準(zhǔn):①單一臨床和鉬靶片癌灶;②腫瘤直徑≤3 cm，距乳頭 2 cm以上;③無局部進(jìn)展癥狀;④淋巴結(jié) N0～N1;⑤腫瘤核分化程度和組織學(xué)分級較好;⑥30～60歲;⑦患者自愿要求保乳且無絕對禁忌證;⑧局部較晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者;⑨癌灶內(nèi)無廣泛管內(nèi)癌成分;⑩癌灶內(nèi)無淋巴管癌栓。我們認(rèn)為，保乳手術(shù)還應(yīng)考慮到術(shù)后的綜合治療，應(yīng)對患者經(jīng)濟(jì)能力、對醫(yī)囑依從性等方面進(jìn)行術(shù)前評估，對于經(jīng)濟(jì)條件較差但又有保乳愿望的患者實(shí)行更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，較晚期的乳腺癌患者不推薦術(shù)前新輔助化療降期后保乳手術(shù)。本研究保乳術(shù)入組標(biāo)準(zhǔn)為:①臨床診斷為Ⅰ期乳腺癌，腫瘤直徑≤2.0 cm;②B超檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié);③腫瘤邊緣距乳頭 3 cm以上;④單側(cè)單一病灶;⑤年齡 30～60歲;⑥患者有保乳意愿，并有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)能進(jìn)行規(guī)范的術(shù)后放化療。目前保乳術(shù)切緣距瘤緣的距離尚未統(tǒng)一，1～3 cm都有報(bào)道，一般認(rèn)為切緣距瘤緣 2 cm即可。本研究的標(biāo)準(zhǔn)是切緣距離腫瘤邊緣 2 cm、切緣快速病理檢查腫瘤細(xì)胞陰性。我們采取術(shù)中腺體瓣轉(zhuǎn)移，利用轉(zhuǎn)移腺體瓣填充切除的乳腺腔隙，使術(shù)后乳房外形更加美觀，避免術(shù)后乳腺局部塌陷，防止局部積液，方法簡便，美容效果好。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌根治性手術(shù)的組成部分。但腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的并發(fā)癥如上肢淋巴水腫、淋巴漏等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且部分腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對于腋窩淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞陰性患者不能提高生存率。近年來，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)研究發(fā)展迅速。國外許多學(xué)者報(bào)道行前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。我們共進(jìn)行了 30例 SLNB，檢出率 100%，其中 2例前哨淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞陽性改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前腋窩超聲檢查對于評估腋窩淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移狀態(tài)有一定意義，術(shù)前腋窩超聲檢查陽性者往往有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于行SLNB的術(shù)前決策具有指導(dǎo)意義?？傊覀冋J(rèn)為，保乳術(shù)、SLNB在治療早期乳腺癌中具有明顯優(yōu)勢，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步增加治療病例及延長隨訪時(shí)間觀察。