蘇學(xué)鋒

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊277100)

宮角妊娠是臨床上常見的異位妊娠。安全、有效的流產(chǎn)方式是既能避免開腹手術(shù)的較大損傷，又能防止在吸宮術(shù)中發(fā)生穿孔或大出血等。2006年1月～2009年10月，我院采用腹腔鏡診斷和治療陰道B超擬診宮角妊娠患者24例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的早期異位妊娠患者24例，平均年齡31歲。就診原因為停經(jīng)14例、人工流產(chǎn)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)絨毛5例、人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血不凈伴下腹疼痛5例;停經(jīng)時間7～9周，其中 ＜49 d者18例、50～59 d者4例，＞60 d者2例;初次妊娠8例，有剖宮產(chǎn)史6例、自然分娩史6例，有多次流產(chǎn)史而未生育者4例，子宮前位9例、子宮后位15例;復(fù)查陰道B超均擬診宮角妊娠(子宮角部見孕囊或不均質(zhì)包塊)。

1.2 診療方法 ①均行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中采用靜脈麻醉，患者取截石位，在臍孔上緣進10 mm穿刺套管置腹腔鏡，左或右下腹進5 mm套管針及腹腔鏡器械，探查盆腔及子宮，重點觀察子宮角部有無破裂、淤血、凸起，包塊與該側(cè)圓韌帶的位置關(guān)系。②對輸卵管間質(zhì)部妊娠者增加下腹部切口，進腹腔鏡，行宮角切除術(shù);對宮角略突起、肌層完整無淤血者，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮頸吸宮;對宮角突起明顯且明顯有淤血者于宮體注射縮宮素，經(jīng)宮頸吸宮，注意保護腸管，防止穿孔時損傷。吸宮后立即檢查吸出物中有無絨毛組織，有穿孔者增加下腹部切口，進腹腔鏡行宮角修補術(shù)。③術(shù)后靜滴縮宮素1～3 d;術(shù)后復(fù)查B超及血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，酌情口服米非司酮。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 20例見子宮底部寬大、似馬鞍狀，一側(cè)角部略增大，表面充血但無凸起包塊、無淤血，圓韌帶位于宮角外側(cè)，輸卵管及附件無異常，行吸宮術(shù)，吸出物見典型絨毛;3例宮角部凸起明顯，表面呈暗紅色，漿膜層完整，圓韌帶位于包塊外側(cè)，行吸宮術(shù)，2例吸出物見絨毛組織，1例吸宮術(shù)時穿孔、進腹腔鏡清理創(chuàng)面后縫合破口;1例見宮角部向外凸起明顯，紫藍色，漿膜層完整，圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)，診斷為間質(zhì)部妊娠，改氣管插管麻醉，行宮角切除術(shù)。

2.2 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 吸宮術(shù)者平均手術(shù)時間38min，出血量為20～100 ml(平均50 ml);宮角破裂修補術(shù)時間為60min，出血量約150 ml;間質(zhì)部妊娠行宮角切除術(shù)者手術(shù)時間為90min，術(shù)中出血量約200 ml。均無意外損傷出血。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后血壓均平穩(wěn)，陰道流血未超過月經(jīng)量;術(shù)后28～30 d復(fù)查血β-HCG水平均降至正常，B超復(fù)查未見異常，刀口均愈合良好。

3 討論

子宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，或在輸卵管間質(zhì)部但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育［1，2］。Jansen等1998年提出符合下述任何一項即可考慮為宮角妊娠:①腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩;②直視下見子宮角一側(cè)擴大，半圓韌帶外移;③胎盤滯留于子宮角。但上述診斷標準多為妊娠中晚期的癥狀體征，而早孕時對宮角妊娠的診斷主要依靠B超檢查，典型的宮角妊娠超聲圖像為橫切面見孕囊偏于宮腔一側(cè)宮角部，縱切面宮腔內(nèi)看不到孕囊，周圍肌層不同程度變薄;隨妊娠月份增加，可在宮腔內(nèi)見到孕囊及胎兒，孕婦易發(fā)生陰道流血、流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)后胎盤植入、粘連。

關(guān)于宮角妊娠的治療，以往因診斷和手術(shù)水平限制，多先行吸宮術(shù)，出現(xiàn)穿孔者再行開腹手術(shù);或者直接行開腹探查，術(shù)中切開宮角，夾出絨毛組織，再縫合宮角。兩種方法均易給患者造成較大損傷，甚至影響生育能力。臨床實踐證實，宮角肌層淤血、變薄者吸宮術(shù)中易發(fā)生子宮穿孔，引起大出血或腸管損傷;而宮角肌層較厚、淤血輕，凸起不明顯者行吸宮術(shù)可能較安全。但術(shù)前單純靠B超及雙合診檢查并不能完全確定子宮肌層情況，故吸宮術(shù)有很大風險;藥物流產(chǎn)由于宮角肌層薄弱、收縮乏力而易失敗;輸卵管間質(zhì)部妊娠在妊娠早期無癥狀，B超檢查亦可顯示為宮角部孕囊，此類患者行吸宮術(shù)成功率低、風險性大。近年來，隨年輕初孕人流患者及有再次妊娠生育要求者增多，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［3～5］。本研究24例手術(shù)均順利，術(shù)后血壓平穩(wěn)、陰道流血未超過月經(jīng)量;術(shù)后28～30 d復(fù)查血β-HCG水平均降至正常，復(fù)查B超未見異常，刀口均愈合良好。我們體會，腹腔鏡下可清晰鑒別宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠，并進而指導(dǎo)監(jiān)視下吸宮術(shù)或?qū)m角切除術(shù)，且手術(shù)視野好、創(chuàng)傷小。

總之，對于宮角妊娠患者采用腹腔鏡輔助診斷及治療可提高手術(shù)成功率、減輕患者損傷，有利于保留生育能力。

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