戚淑校，黃 達(dá)

(1沂南縣人民醫(yī)院，山東沂南276300;2臨沂市第二人民醫(yī)院)

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)手術(shù)很難徹底清除病灶，且并發(fā)癥多，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此目前均采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。2001年5月～2010年8月，我們共行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔病變患者1 120例，其中58例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。現(xiàn)分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，并探討其預(yù)防措施。

1 資料分析

本組58例患者中，男32例，女26例;年齡14～71歲，平均48.2歲。慢性鼻竇炎或(和)并鼻息肉43例，鼻腔乳頭狀瘤6例、鼻竇囊腫8例，鼻腔鼻竇真菌病1例。其中有傳統(tǒng)手術(shù)史者6例。根據(jù)病變情況行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，鼻竇炎或(和)鼻息肉者按病變范圍或部位分別選擇竇口鼻道復(fù)合體手術(shù)、前組篩竇開放術(shù)、額竇口開放術(shù)、蝶篩竇開放術(shù)以及上頜竇自然口、蝶竇口擴(kuò)大等手術(shù);鼻腔乳頭狀瘤和鼻竇囊腫者行腫瘤、囊腫切除術(shù);鼻腔鼻竇真菌病者行病灶清除及竇口開放術(shù)。

術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏1例，球后血腫2例，眶內(nèi)炎性腫塊3例，淚道損傷2例，大出血6例;術(shù)后發(fā)生眶周淤血和氣腫12例，鼻腔粘連24例，竇口閉鎖8例。本組1例全蝶篩竇開放術(shù)患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療后痊愈。2例球后血腫者抽出鼻腔紗條減壓，用止血明膠海綿填塞，加壓包扎眼球，應(yīng)用止血劑、脫水劑治療，術(shù)后2周恢復(fù)正常。3例眶內(nèi)炎性腫塊者，表現(xiàn)為輕度眼球突出及視力模糊，經(jīng)眼眶CT證實(shí)有眶內(nèi)腫塊影，經(jīng)用抗生素及類固醇激素治療后，癥狀逐漸消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。淚道損傷2例中，1例于術(shù)后3個(gè)月行淚囊鼻腔吻合后溢淚消失，另1例經(jīng)保守治療2個(gè)月后自行緩解。術(shù)中發(fā)生大出血者經(jīng)局部填塞壓迫，應(yīng)用止血劑后出血停止。術(shù)后發(fā)生眶周淤血和氣腫者，經(jīng)應(yīng)用止血劑治療1周后痊愈。19例輕度鼻腔粘連者，經(jīng)內(nèi)鏡下分離粘連帶，并加強(qiáng)局部用藥后痊愈，復(fù)查半年未復(fù)發(fā);5例粘連廣泛者，行二次手術(shù)分離粘連。8例竇口閉鎖者，5例經(jīng)局部用藥后竇口開放，3例行手術(shù)開放處理。

2 討論

2.1 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及其發(fā)生原因 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇病變易發(fā)生以下手術(shù)并發(fā)癥:①顱內(nèi)并發(fā)癥如顱內(nèi)血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦組織實(shí)質(zhì)損傷等，其發(fā)生與前顱底骨質(zhì)損傷和(或)腦膜撕裂有關(guān)，最易發(fā)生部位是在前篩凹，因該區(qū)最狹窄［1］;其次是鄰接蝶竇的后篩頂(此處篩頂較低)［2］和與篩板連接的篩凹頂及其內(nèi)側(cè)壁，此處骨質(zhì)薄而脆，易損傷。本組1例行全蝶篩竇開放術(shù)者術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏現(xiàn)象，經(jīng)保守治療后痊愈。②眶或眶內(nèi)并發(fā)癥如眶周淤血和氣腫、球后出血、眶內(nèi)炎性腫塊等，其發(fā)生原因是眶穿破［3，4］。本組中2例球后血腫者均由于清理篩竇腔病變組織時(shí)出血進(jìn)入眶內(nèi)所致。3例眶內(nèi)炎性腫塊為復(fù)發(fā)性鼻竇炎合并鼻息肉行全蝶篩竇開放術(shù)患者，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)紙板前部損傷，可能與篩竇手術(shù)紙板損傷及紗條填塞對眶內(nèi)組織的刺激引起慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。12例眶周淤斑和氣腫均有眶穿破。③淚道損傷:本組2例，為上頜竇開窗時(shí)損傷淚囊或鼻淚管后導(dǎo)致。鉤突前緣分叉作為淚骨的一翼［3］，故切除鉤突殘端時(shí)可能使淚骨骨折(表現(xiàn)為術(shù)后溢淚)。④鼻腔粘連閉塞:本組5例術(shù)后發(fā)生中鼻甲與鼻中隔廣泛粘連，19例發(fā)生鼻腔外側(cè)壁輕度粘連。主要原因?yàn)椴∽凁つし秶鷱V泛、手術(shù)損傷及中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔貼近，術(shù)后隨訪處理不及時(shí)等，粘連最易發(fā)生于術(shù)后2～8周。⑤竇口閉鎖:本組8例與術(shù)中竇口周圍黏膜損傷過重、竇口開放不全及術(shù)中病變清除不徹底等有關(guān)。⑥血管損傷和大出血:本組6例，篩前動脈或蝶腭動脈損傷、下鼻甲或鼻腔外側(cè)壁黏膜撕裂等均可導(dǎo)致術(shù)中出血;如患者合并有凝血異常、高血壓病等易發(fā)生術(shù)后出血［5］。

有學(xué)者認(rèn)為［6］鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及鏡下操作技術(shù)有關(guān)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為該并發(fā)癥的發(fā)生除上述因素外還與以下因素有關(guān):①鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常:先天或后天因素都會使鼻竇解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，如先天性竇口狹窄、位置異常(本組4例)，鼻竇發(fā)育不良(本組3例)、竇腔過度氣化(本組2例);多次手術(shù)后中鼻甲殘缺、鼻竇骨質(zhì)增生、竇腔黏膜瘢痕化(本組6例)，囊腫或腫瘤導(dǎo)致的鼻竇與眶或顱鄰近的鼻竇骨壁吸收(本組3例)等，導(dǎo)致鼻竇正常結(jié)構(gòu)被損傷，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)加大。②麻醉方式:一般認(rèn)為，局麻者較全麻者并發(fā)癥發(fā)生率低，但對于鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)熟練術(shù)者，在全麻下手術(shù)更利于徹底地處理病變，并發(fā)癥發(fā)生幾率反而更低。本組局麻下手術(shù)12例，全麻下手術(shù)46例。

2.2 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施 ① 熟悉鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇的解剖學(xué)關(guān)系。②熟練掌握內(nèi)鏡下手術(shù)操作技巧，所有操作均應(yīng)在直視下進(jìn)行，保持術(shù)野清晰。③對術(shù)中出血較多或病變嚴(yán)重而廣泛的病例，可分多次完成手術(shù)，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。④對病變較輕者可選擇局麻，病變較重者則應(yīng)選擇全麻，術(shù)中控制性降低血壓。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察，定期隨訪，防止鼻腔粘連。

［1］韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:190.

［2］陳向軍，李國義.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18(3):167-169.

［3］侯偉堅(jiān)，史劍波，許庚.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的眶并發(fā)癥［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(4):263-266.

［4］庾江東，李健芝，韋綿斌.功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)眼并發(fā)癥的原因及預(yù)防［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2006，34(2):284-285.

［5］李哲，馬云鵬.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔粘連的原因及處理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2006，20(2):73-74.

［6］韓德民.中國鼻內(nèi)鏡外科20年發(fā)展歷程的思考［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(10):721-724.